Serie: 2020-2050

Tre forutsetninger som er meget sannsynlige:

- En større andel av befolkningen blir gamle, eldre enn 80
- Stadig flere behandlingsmetoder med effekt blir oppdaget i årene som kommer
- Å overføre informasjon fra en datamaskin til en annen datamaskin forblir en rask og billig prosess

Diagnoseinflasjon

En fersk bok som viser fram et viktig folkehelseproblem: Overdiagnostikk.

- Når definisjonsgrensene for en sykdom utvides litt kan det føre til at veldig mange fler pasienter behandles. For mange av disse pasientene kan risikoen med behandlingen være større enn gevinsten.

- Når det gjøres stadig mer billeddiagnostikk dukker det opp mange incidentalomer, tilfeldige funn som aldri ville betydd noe hvis man lot dem være. Hvis alle disse utredes videre dukker det opp skader og dødsfall underveis som følge av utredning og behandling.

- Mange av kreftsvulstene som oppdages ved screening er funn som aldri ville gitt symptomer og problemer hvis man lot dem være.

etc.

Hvem står på barrikadene mot overdiagnostikk?

Det er lettere å se faktorer som stimulerer til overdiagnostikk:
1. Standardoppfatningen om at tidlig diagnostikk alltid er bra.
2. At enkelthistorier om sykdom som er oppdaget sent er bra stoff i aviser.
3. At pasienter som er diagnostisert sent er enkeltindivider som er veldig tydelige, mens de som dør eller får et dårligere liv av overdiagnostikk bare synes som tall, vi vet ikke hvem de er.
4. Om definisjonsgrensene for en sykdom som behandles utvides litt betyr det millioner nye syke og store inntekter for den som selger medisiner.
5. Den som har fått overdiagnostisert brystkreft ved screening og blitt behandlet vil opplagt tenke at tidlig diagnostikk er årsaken til at det gikk bra, ikke at de har blitt utsatt for risiko for skade uten grunn.

etc.


Boka er mer nyansert enn disse listene og har mange gode eksempler. Skal nærlese den igjen. Den finnes på Kindle. Hvis noen vil være med på å diskutere dette, gi lyd, for eksempel her eller på Twitter.

Bør callingen pensjoneres?

Calling og telefax er alternativene om jeg vil konferere en pasient samme dag med en kollega på et stort sykehus. Den teknologiske utviklingen har beveget seg et stykke siden callingen ble oppfunnet. Bruker vi fax og calling fordi det fremdeles er de beste løsningene, eller fordi det alltid har vært sånn?

Vil verdens siste personsøker i daglig bruk befinne seg et sted i helsevesenet i Skandinavia? Jeg kvier meg ofte for å calle opp andre leger, fordi jeg vet hvor irritert jeg selv kan bli av avbrytelser for problemstillinger som ikke haster. Å måtte løpe til nærmeste telefon flere ganger under en viktig pasientsamtale for å motta beskjeder som godt kunne ventet et par timer føles som elendig organisering.

Mange av beskjedene som kommer på callingen passer å besvare innenfor en halvtimes tid. Privat bruker jeg SMS til sånt. På andre arbeidsplasser kan slike meldinger gå som korte e-poster. Begge metoder gir mottaker anledning til å drive mikrologistikk med egen arbeidstid, der en svarer på tidspunktene der det forstyrrer minst. I innboksen ligger ventende henvendelser med overskrift fra avsender. En kan prioritere, skru på autosvar i situasjoner der en trenger konsentrasjon. Telefonfunksjonen kan reserveres til situasjonene der det virkelig brenner.

Hvordan bør kommunikasjonsmaskinene i legenes lommer se ut om ti år?

E-journal hos Google

Jeg har opprettet en profil på Google Health i dag. Der har jeg lagt liste over tidligere sykdommer, spirometrikurver og noen prøveresultater.

Når jeg blir alvorlig syk vil jeg at legen som vurderer meg har rask tilgang på relevante og riktige opplysninger. Til nå har disse opplysningene for meg vært spredt på mange legekontorer i ulike utkanter av Norge og Danmark, og vi fortsetter å flytte rundt. Jeg vil at gamle røntgenbilder også finnes tilgjengelig for legene om vi bor i Peru, og at nøyaktige livstidskurver over medikamenthistorikk og blodtrykksutvikling kan hentes med tre klikk. Dessuten kan jeg godt tenke meg å redigere avsnittet med tidligere sykdommer selv, i stedet for å skulle satse på at den stressede medisinstudenten som skriver journalen er nøyaktig.

En del pasienter har ringpermer med alle journalnotater. En e-journal har fordeler: Den veier ingen ting og er tilgjengelig selv når en blir overraskende innlagt. Den kan inneholde multimedieinnhold. Den blir søkbar. Den kan ha bilder med høy oppløsning. E-journalen er beskyttet med et passord pårørende kan passe på, så de kan gi det videre til behandlende lege hvis jeg innlegges bevisstløs.

Er det et problematisk om utålmodige pasienter som meg samler sine journaler med multimedievedlegg hos et firma? Hvordan går det hvis pasientene selv redigerer sine e-journaler?

Dette innlegget publiseres også i Journalen nr. 02/11 på papir i mai 2011

Små barn og unge leger

Er det etisk greit å arbeide 40% som lege for å få hverdagen til å henge sammen?

Har skrevet en liten snutt denne uka om å kombinere rollene som ung lege og småbarnspappa Mye bra folk i kommentarfeltet hos Tidsskriftet.

Læring vs taushetsplikt

Mye av den beste læringen i våre fag skjer ved å se og diskutere kliniske funn. Å øke volumet av funnene en får sett og fleksibiliteten for når en vil se funnene kunne antakelig økt læringen.

Lett å se for seg et verdensomspennende, halvlukket bloggsystem der en får inn spennende kliniske funn fra kollegaer over hele verden som bilder og videoer, med god fagdiskusjon i fellesskap i kommentarfeltene.

Hva sier jus og etikk her?
(Hva om pasienten signerer skriftlig at han gjerne vil dele utseendet av utslettet sitt, og pasienten dessuten ikke er identifiserbar på bildet : Er det allikevel feil å gjøre dette? Hvordan gjøres dette ved utgivelse av lærebøker?)

Kjernejournalen på Facebook

Hva tenker vi om et scenario der Facebook eller Google tar over markedet for kjernejournaler i Skandinavia?

Jørn Kippersund skriver godt om Kjernejournal hos Tidsskriftet, det er godt begrunnet motstand i kommentarfeltet, med personvern som et svært tungt motargument.

Spørsmålet jeg er mest interessert i rundt dette er litt på siden av kjernejournalspørsmålet. Journalsystemene vi bruker i dag kan teknisk kanskje karikeres som 90-tallsteknologi.

Hvis jeg lar være å tenke på personvernet en ti minutters tid begynner jeg fort å drømme om et system laget av et firma som kan brukervennlighet; der vi får gode kurver, bilder og videoer, har fine delingsmuligheter med kolleger og der den samme journalen er tilgjengelig uansett om jeg måler blodtrykket mitt i København, på Tynset, i Havøysund eller i Wien. Der video av min normale trommehinne og røntgenbildet av ankelen kan ligge til sammenlikning ved en mulig ørebetennelse eller en mistenkt fissur. Der alle blodprøvesvar fra de siste 20 årene plottes inn i kurver.

Vi skal selvsagt være strenge med personvernhensyn for andres journaler. Men hva med vår egen? Det er stor sannsynlighet for at min somatiske journal de neste førti åra er noe jeg ikke vil være spesielt redd for datainnbrudd i, men samtidig noe som med dagens system vil ligge spredt på veldig mange ulike legekontorer og sykehus journaler der de lange trendene blir vanskelige å se. Jeg kan lage en ringperm med alle opplysningene, men jeg kan ikke ha med meg den når jeg står slalåm i 2023.

Ser det som ganske sannsynlig at mange som meg de neste årene vil ønske å samle sin egen journal på internett, så man fort kan vise de relevante opplysningene og prøvesvarene til en ny lege man konsulterer. Dersom ikke det offentlige lager et tidsriktig system vil andres systemer bli veldig fristende.

Er det et problem hvis mange nordmenn lager sin egen kjernejournal hos Google eller Facebook de neste årene?

(ønsker veldig gjerne å sortere tanker om dette videre i kommentarfeltet, send gjerne ugjennomtenkte og korte kommentarer også)

Unconference

Jeg får til mer og mer med det private datautstyret mitt. På jobb har jeg ikke sett store endringer siden første gang jeg så i en journal.

Samhandling, undervisning, diagnostikk, datainnsamling, tidsbruk, smarte sensorer.. det er mange åpenbare muligheter for kreative løsninger. Samtidig er det jo ikke sikkert at det vi tror er fremskritt egentlig er bra.

Dette er et tema der det trengs en slags

Unconference

(Medisin, nett, pedagogikk, verden)

Datoen har vi satt til 14-15. mai, i Oslo eller vest i Sverige.

Akkurat nå forestiller jeg meg et ganske konsist arrangement med rundt 10 deltakere. Temaet er imidlertid så spennende og de bekreftede deltakerne så gode at dette blir et av høydepunktene mine i 2011 uansett om vi blir to eller tyve. Om du som leser dette vil med, send e-post til maasbrenn hos gmail, eller svar i kommentarfeltet. Vi ønsker oss en variert gjeng (en del leger blir det jo, gjerne også internettfolk!) Mer planer kommer senere i vinter.

Bildehenvisninger

"Dagens system med tekstbaserte henvisninger til hudlege har helt klart gått ut på dato" skriver Schopf og Berntsen i et innlegg i Dagens Medisin.

Henvisninger med bilde kan redusere andelen pasienter som må reise til hudlege. Dette kan igjen korte ned ventelister, som kan gjøre at føflekkene som faktisk er maligne melanomer blir oppdaget tidligere.

Bør vi begynne å bruke mer enn ren tekst i journalene våre?

Benzodiazepiner og bilkjøring

Har vært student et par dager igjen. Her er et bilde fra notatene, den øverste lista er grensene for hvor mye benzodiazepiner en pasient kan bruke pr dag og fremdeles oppfylle kravene til førerkort.


Den nederste lista viser doseringer der dispensasjon meget sjelden innvilges. Det ble også bemerket at situasjonen er en helt annen ved bruk av flere medikamenter samtidig.
Brukes både Imovane som sovemedisin og Vival på dagtid bør pasienten slutte med et av preparatene for å kunne fortsette med førerkort.

Benzodiazepiner er medisiner som har blitt brukt mot kortvarige angsttilstander, men som ikke har indikasjon på lang sikt og som har betydelig misbrukspotensiale. Preparatnavn er for eksempel Valium, Vival, Sobril. Zopiklon er Imovane, en mye brukt innsovningstablett.

Kostnadseksplosjon

Burde mer ressurser settes inn på å finne opp behandlingsmåter som reduserer kostnader, mens de holder kvaliteten konstant eller bare reduserer kvaliteten litt?

Lesetips om dette: New Priorities for Future Biomedical Innovations av Victor R. Fuchs.

Nettkollokvie

Jeg ønsker meg en t-skjorte der det står "Husk taushetsplikten på Facebook."



Samtidig: Tenk på PBL, klinisk undervisning eller diskusjon med en kollega etter en lang nattevakt. Mye av den beste læringen i våre fag foregår når vi diskuterer pasienthistorier. Internett skaper nye steder for slik læring. Vi kan kollokviere med kollegaer langt vekk mens vi sitter ved vår egen datamaskin. Læring og fagdiskusjon foregår stadig flere steder i diskusjonsforumer og på e-post. Eller synkront med videotelefoni, som Skype.

Er det greit å diskutere kasuistikker på internett? Hvor forsiktige skal vi være med en muntlig beskrivelse der pasienten reduseres til kjønn, avrundet alder og symptomer? Hva med en laboratorieutskrift eller et røntgenbilde? Er det forskjell på internundervisning på et sykehus, offisiell undervisning i regi av et universitet og uformell undervisning der man kollokvierer med kolleger på fritiden?

Skal kasuistikken publiseres skal pasienten samtykke. Men hvor går egentlig grensa for publikasjon? Er en skypediskusjon, fagprat på en passordbeskyttet blogg eller idéutveksling på en e-postliste publisering? Jeg synes vi bør være nøye med taushetsplikten samtidig som vi prøver oss fram med lovende nye måter å lære på.

Trenger du å sende et foredrag live fra din egen datamaskin til personer på mange ulike geografiske steder? Prøv www.ustream.tv

Dette innlegget ble opprinnelig publisert i Journalen 5. august 2010. Som vanlig ønsker jeg meg mer enn gjerne kommentarer og diskusjon. Hva mener kolleger, pasienter, e-læringsfolket og andre om dette temaet?

Motiv til t-skjorte

Lurer på om jeg skal bestille meg en t-skjorte med dette motivet. Synes ikke det er OK å namedroppe sjeldne diagnoser eller diskutere kasuistikker fra sist legevakt på Facebook. Hva mener dere?

Hyponatremi, tall på internett

Sitter og syr sammen en presentasjon om hyponatremi til internundervisning. Synes hyponatremi er den artigste elektrolyttforstyrrelsen å diskutere.
Det finnes mange gode argumenter for å legge ut sånne internundervisninginnlegg på slideshare.

Men presentasjonen inneholder spor av kasuistikker - nærmere bestemt fragmenter av blodprøvesvarene. Er det greit å la slike prøvesvar ligge i en presentasjon som ligger åpent på internett?

Norovirus

Vinterkräksjuka heter det på svensk, norovirus hører med i januar. Smittsom, ubehagelig men heldigvis kortvarig. Jeg lurer på hvor mange av de vi isolerer som ikke har omgangssyke, hvor mange av de vi ikke isolerer som har det.
Drømmer om en perfekt hurtigtest.

Prøvene vi ikke skal bestille

Det er noe fascinerende med blodprøvene vi bør holde oss unna, de som i vanlige sammenhenger gir mer uhensiktsmessig informasjon enn hensiktsmessig informasjon.

D-dimer er en av dem. Blodprøven er ofte forhøyet ved lungeemboli og dyp venetrombose. Prøven har grei sensitivitet, men er ikke spesifikk. Det betyr at den fanger opp de fleste med blodpropp, men at den også blir positiv ved mange andre tilstander enn blodpropp : Infeksjon, graviditet, postoperativt.

D-dimer kan brukes til å ekskludere lungeemboli ved lav, men reell pretestsannsynlighet for sykdommen. Prøven skal ikke brukes ved høy pretestsannsynlighet : Faren for en falsk negativ test er for stor. (Falskt negativ test betyr at testen sier at det ikke er lungeemboli mens det faktisk er lungeemboli pasienten har) Er pretestsannsynligheten høy anbefales det av mange å gå rett på en mer omfattende undersøkelse som CT angiografi ved lungeemboli, ultralyd ved dyp venetrombose.


PSA er en annen prøve som gir informasjon, men som vi i mange situasjoner skal holde oss unna. Prøven er vanligvis forhøyet ved prostatakreft, og kan være nyttig for å monitorere sykdommen hos pasienter med prostatakreft. Den bør nok vanligvis unngås hos friske.

Her er problemet at det er for mange falskt positive prøver. Få av pasientene med forhøyet PSA har faktisk kreft. Og blant pasientene som har prostatakreft er det svært mange som uten screening aldri ville ha merket noe til kreftsykdommen før de døde av noe annet mange år senere. Blant pasientene der høy PSA blir oppdaget ved en screeningtest vil mange få ubehagelig og komplikasjonsfylt behandling uten grunn. Det er ikke dokumentasjon for at de som blir screenet med PSA lever lenger.


Når pasienter, kolleger, studenter ønsker seg kryss på D-dimer og PSA på blodprøveskjemaet er det en spennende pedagogisk utfordring å forklare hvorfor man ikke vil ta prøven. Klinisk epidemiologi er et felt det er fristende å fordype seg i en gang i framtida.

Kilde : Særlig OHCM

Medisinske læringsnettverk på nettet

Jeg tror asynkron læring i nettverk, som beskrevet av folk som Stephen Downes og George Siemens i kurs som CCK09 har et digert potensiale i medisinen.

Massevis av folk rundt omkring i verden arbeider i helsevesenet, og vi trenger alle kontinuerlige oppdateringer om ny viten, nye teknikker og nye medisiner for å gi best mulig behandling til pasientene våre. Vi trenger å holde på den faglige entusiasmen og lysta til å lære mer. Alt dette kan bli gjort på strålende vis i uformelle, nettverkede systemer, for eksempel med utgangspunkt i blogger. Å diskutere kasuistikker med kolleger er antakelig den beste innfallsvinkelen til mye slik læring.

Imidlertid er konfidensialitet en diger utfordring. Pasientinformasjon må aldri legges åpent ut på internett på en sånn måte at pasientene kan bli identifisert. Hvis vi leger blogger og diskuterer med vårt eget navn eller et pseudonym det er mulig å identifisere vil være kort vei videre til å identifisere pasienten også - det er lett å finne ut hvor vi arbeider. Uthuling av taushetsplikten kan potensielt underminere mye av den tilliten arbeidet i helsevesenet bygger på. Jeg kan aldri legge ut et bilde av min pasients ulcerende sår på scrotum på internett, uansett hvor lærerikt det måtte være for min egen læring.

Noen løsninger?