Problem løst i hjemmet eller tur til helsetjenesten?

Tilbake til figuren om helsetjenester.

En diskusjon som av og til kommer opp: Er det en tendens til at stadig flere problemer som ble løst i hjemmet før nå blir tatt med til helsevesenet? Eksempel: Går flere til lege med forkjølelse nå enn i 1982?

Og er det sånn at takstsystemet med sine økonomiske incentiver til å se flere pasienter fører til flere legekontakter for banale problemer?

Virker incentivene dermed mot sin intensjon: Er det tenkt at takstene skal føre til mer effektiv helsetjenesteproduksjon, mens de i virkeligheten fører til medikalisering av hverdagslige plager?


Hva tenker dere? Lesetips om dette?

Typer helsetjenester

Helsetjenester er kanskje litt forskjellige fra andre tjenester.

Vi satt og diskuterte denne skissen i går kveld. Jeg husker nå ikke om det er noe jeg har kopiert fra en artikkel eller noe jeg har skissert opp selv. Uansett synes jeg figuren illustrerer noen av utfordringene når man skal bestemme hvilket nivå et helseproblem skal løses på, og hvordan tjenestene skal organiseres.

Y-aksen brukes til grad av forutsigbarhet. Noen kontakter med helsevesenet vet man om mange måneder i forveien, som for eksempel en blodtrykkskontroll eller en planlagt kontroll hos øyelege. De vil ligge høyt på y-aksen. Andre kontakter kan komme uforutsigbart, på kort varsel, som et blødende kutt på en fot eller et perforert magesår.

X-aksen brukes til kompetansekravet som stilles for å løse problemet. Hvor mye spesialisering og utstyr er det behov for? Et sår på en fot eller en blodtrykksmåling kan løses hjemme, av hjemmesykepleier eller av en allmennlege. Andre kontroller krever spesialister og avansert utstyr. Kontroll av netthinnen gjøres best hos en øyelege, et perforert magesår må en kirurg ta seg av.


Feltet kan deles inn i fire områder. Med sirklene ønsker jeg å illustrere antallet
kontakter for ulike typer tjenester.

Forutsigbare tjenester med relativt lavt kompetansekrav oppe til venstre er det store volumet kontakter med helsetjenesten. Medisinutdeling fra hjemmesykepleien, en måling av blodsukker hos en pasient med sukkersyke, en blodtrykksmåling.

Uforutsigbare tjenester med relativt lavt kompetansekrav er også vanlig. Nede til venstre. En forkjølelse og et skrubbsår løses i hjemmet. En urinveisinfeksjon, et sår som skal sys, en vond rygg løses kanskje sammen med helsepersonell i kommunen.

Forutsigbare tjenester med høyt kompetansekrav oppe til høyre er kanskje også ganske greit å organisere. Dette kan være en proteseoperasjon, en øyelegekontroll eller en kontroll av en onkolog: Vet man om kontakten uker til måneder i forveien kan man enten flytte på spesialisten eller pasienten.

Uforutsigbare tjenester med høyt kompetansekrav. Så er det felt fire, nede til høyre, der det kanskje er flest diskusjoner: Hvordan løse behov for spesialisttjenester som dukker opp uforutsigbart? En elgpåkjørsel med hodeskade, et perforert magesår, hjerteinfarkt, sepsis, omfattende brudd, hjernehinnebetennelse, pneumothorax.. her finnes det mange gode løsninger. Et hovedpoeng fra gårsdagens diskusjon: Feltet nede til høyre er antakelig et område med lite volum sammenliknet med totalt antall kontakter med helsetjenesten?

Brystkreftscreening

Blant fjorårets norske medisinske forskning var studien til Kalager mfl i NEJM om brystkreftscreening i september nok blant artiklene som fikk mest oppmerksomhet. Tabloidisert var noe av innholdet at effekten av brystkreftscreening kanskje ikke er så stor som vi har trodd.

I slutten av forrige uke kom korrespondansen til studien på trykk: Hele fem kommentarer, spredt over seks sider. Gøy å registrere i hvor rolig tempo den vitenskaplige kommunikasjonen foregår sammenlikna med farta i web2.0. Tror i grunn det er en stor fordel for at svarene skal bli så veloverveide som mulig.


To poenger treffer meg særlig fra brevene og Kalager mfl sitt svar:

- Mer oppmerksomhet på brystkreft og på tidlige symptomer i dag enn for 10-30 år siden kan gjøre at flere uansett kommer til lege og blir henvist videre på tidligere stadier i kreftutviklingen. Dette kan gjøre at screening i dag monner mindre enn da de opprinnelige studiene om brystkreftscreening ble gjort.

- Bedre behandling gjør også screening mindre nyttig? Et eksempel er testikkelkreft, der behandlingen i dag i de aller fleste tilfeller er effektiv og det dermed er lite å vinne på å diagnostisere tumorene tidlig. Når brystkreftbehandlingen blir bedre betyr det også at screening blir mindre nyttig.

Dette er en evaluering av det norske brystkreftscreeningprogrammet, ikke en evaluering av brystkreftscreening generelt, skriver Kalager, Zelen og Adami i sin siste setning. Fin påminnelse om at vi skal være varsomme med å generalisere ut fra studier gjort med andre omgivelser.
Resultater på ett geografisk sted, i ett bestemt helsesystem på ett bestemt tidspunkt gir ikke noen evig sannhet, uansett hvor god studien er.

Lav GI, mye protein

Denne kurven viser effekten av ulike dietter blant pasienter som allerede har gått ned en del kilo. Hva bør du spise for å beholde lav vekt?

Her er vekt i Y-aksen, tid i X-aksen og ulike typer kosthold representert av ulike kurver. Den røde, stiplete kurven er tydelig forskjellig fra de andre: Pasientene i denne gruppen spiser kost med lavere GI og mer protein enn resten.

Dette ble publisert i NEJM i november 2011, hele studien ligger her

Hvordan er holdningen til slankedietter med lav glykemisk indeks og mye protein ulike steder i Skandinavia nå? Er dokumentasjonen nå god nok til å anbefale det?

Benzodiazepiner og bilkjøring

Har vært student et par dager igjen. Her er et bilde fra notatene, den øverste lista er grensene for hvor mye benzodiazepiner en pasient kan bruke pr dag og fremdeles oppfylle kravene til førerkort.


Den nederste lista viser doseringer der dispensasjon meget sjelden innvilges. Det ble også bemerket at situasjonen er en helt annen ved bruk av flere medikamenter samtidig.
Brukes både Imovane som sovemedisin og Vival på dagtid bør pasienten slutte med et av preparatene for å kunne fortsette med førerkort.

Benzodiazepiner er medisiner som har blitt brukt mot kortvarige angsttilstander, men som ikke har indikasjon på lang sikt og som har betydelig misbrukspotensiale. Preparatnavn er for eksempel Valium, Vival, Sobril. Zopiklon er Imovane, en mye brukt innsovningstablett.