P values are not doing their job, because they can't

Og apropos p-verdier: Denne er meget god om hvordan vi tenker om data.

http://www.nature.com/news/scientific-method-statistical-errors-1.14700

Læringskurve

Enkelt grep i 2012 for å presse meg til å klemme inn flest mulig prosedyrer i travel timebok: En kurve som henger ytterst på oppslagstavla hele tiden. Oppdateres hver uke. 

Noen av oss motiveres av tall og kurver.

Interaktive kasuistikker med solid fasit

Mangler du kasuistikker til kollokvien?
Har legen som skulle hatt internundervisningen ikke dukket opp?

En reserveløsning kan være NEJM sine interaktive kasuistikker. Av og til vanskelig, av og til hverdagslig. Spennende, rikt illustrert og med en solid fasit.

Typer helsetjenester

Helsetjenester er kanskje litt forskjellige fra andre tjenester.

Vi satt og diskuterte denne skissen i går kveld. Jeg husker nå ikke om det er noe jeg har kopiert fra en artikkel eller noe jeg har skissert opp selv. Uansett synes jeg figuren illustrerer noen av utfordringene når man skal bestemme hvilket nivå et helseproblem skal løses på, og hvordan tjenestene skal organiseres.

Y-aksen brukes til grad av forutsigbarhet. Noen kontakter med helsevesenet vet man om mange måneder i forveien, som for eksempel en blodtrykkskontroll eller en planlagt kontroll hos øyelege. De vil ligge høyt på y-aksen. Andre kontakter kan komme uforutsigbart, på kort varsel, som et blødende kutt på en fot eller et perforert magesår.

X-aksen brukes til kompetansekravet som stilles for å løse problemet. Hvor mye spesialisering og utstyr er det behov for? Et sår på en fot eller en blodtrykksmåling kan løses hjemme, av hjemmesykepleier eller av en allmennlege. Andre kontroller krever spesialister og avansert utstyr. Kontroll av netthinnen gjøres best hos en øyelege, et perforert magesår må en kirurg ta seg av.


Feltet kan deles inn i fire områder. Med sirklene ønsker jeg å illustrere antallet
kontakter for ulike typer tjenester.

Forutsigbare tjenester med relativt lavt kompetansekrav oppe til venstre er det store volumet kontakter med helsetjenesten. Medisinutdeling fra hjemmesykepleien, en måling av blodsukker hos en pasient med sukkersyke, en blodtrykksmåling.

Uforutsigbare tjenester med relativt lavt kompetansekrav er også vanlig. Nede til venstre. En forkjølelse og et skrubbsår løses i hjemmet. En urinveisinfeksjon, et sår som skal sys, en vond rygg løses kanskje sammen med helsepersonell i kommunen.

Forutsigbare tjenester med høyt kompetansekrav oppe til høyre er kanskje også ganske greit å organisere. Dette kan være en proteseoperasjon, en øyelegekontroll eller en kontroll av en onkolog: Vet man om kontakten uker til måneder i forveien kan man enten flytte på spesialisten eller pasienten.

Uforutsigbare tjenester med høyt kompetansekrav. Så er det felt fire, nede til høyre, der det kanskje er flest diskusjoner: Hvordan løse behov for spesialisttjenester som dukker opp uforutsigbart? En elgpåkjørsel med hodeskade, et perforert magesår, hjerteinfarkt, sepsis, omfattende brudd, hjernehinnebetennelse, pneumothorax.. her finnes det mange gode løsninger. Et hovedpoeng fra gårsdagens diskusjon: Feltet nede til høyre er antakelig et område med lite volum sammenliknet med totalt antall kontakter med helsetjenesten?

Lav GI, mye protein

Denne kurven viser effekten av ulike dietter blant pasienter som allerede har gått ned en del kilo. Hva bør du spise for å beholde lav vekt?

Her er vekt i Y-aksen, tid i X-aksen og ulike typer kosthold representert av ulike kurver. Den røde, stiplete kurven er tydelig forskjellig fra de andre: Pasientene i denne gruppen spiser kost med lavere GI og mer protein enn resten.

Dette ble publisert i NEJM i november 2011, hele studien ligger her

Hvordan er holdningen til slankedietter med lav glykemisk indeks og mye protein ulike steder i Skandinavia nå? Er dokumentasjonen nå god nok til å anbefale det?

Tyreoidea

Kan noen forklare hvorfor salget av tyreoideapreparater har økt jevnt og trutt gjennom de siste tyve årene?

Grafen er i Legemiddelstatistikk 2010:1

Trombolyse igjen

Fortsetter med noen papirbiter: Trombolyse ved hjerneslag er behandling som brukes rutinemessig på visse typer slagpasienter. Ganske unge pasinetner med relativt store utfall, som kommer til sykehus ganske kort tid etter starten på symptomene. Trombolyse har nylig vært tema i Tidsskriftet, se leder og artikkel fra et nummer i slutten av 2009. Det må tas CT-bilde for å utelukke hjerneblødning før trombolyse gis, som er en av flere årsaker til at det er en del logistiske utfordringer rundt dette.

Vi er nok mange som i hverdagen snakker om at behandlinger enten har indikasjon eller ikke har indikasjon: Trombolyse har indikasjon inntil 3 timer etter symptomstart. Ofte nevnes 4,5 timer etter symptomstart som en mulig indikasjon.

På figuren under vises resultatene ved trombolysebehandling med Alteplase mellom 3 og 4,5 timer etter symptomdebut. 0 er symptomfrihet, 1,2, 3 og 4 er gradvis økende symptomer. 5 er totalt pleietrengende pasient, 6 er dødsfall.



Utklippet er fra en figur i en artikkel der trombolysemateriale er slått sammen, hentet fra denne artikkelen i Lancet som sikkert kommer til å bli masse sitert. Anbefaler interesserte i Norge å gå via Helsebiblioteket til Lancet og se på originalfiguren i sin helhet. Å flette grafen inn i beslutninger om helikoptertransport, usikre anamneser og hvor mange ganger man skal varsle per reelle tilfelle kan gi spennende PBL-oppgaver.

Og dette kan også brukes til å rose NEL. En måned etter publikasjon av denne artikkelen var den utgangspunkt for et tips i NEL, skrevet i tilgjengelig form. Tipset kommer høyt opp når man søker på trombolyse. Månedsferske referanser får man ikke i lærebøker, selv ikke i de engelske bøkene som oppdateres hyppigst.

Det siste året

Er begeistra over hvordan Paul Chaffey blogger poenger etter at han har lest the Economist. Inspirert av ham lager jeg en liten serie med grafer jeg har revet ut av blader de siste månedene. Denne er fra en artikkel i NEJM og viser hvordan det siste leveåret før dødsfall er ved ulike sykdomsgrupper.

De deler altså eldre pasienter inn i fem grupper etter utviklingen i ADL det siste leveåret. Se originalartikkelen for detaljer, men kort fortalt er det catastrophic, der sykdommen raser i gang de siste to månedene. Accelerated, der funksjonsinnskrenkningen øker raskere og raskere jo nærmere døden kommer. Progressive, der funksjonen blir dårligere måned for måned. Og persistently severe, der pasienten ser ut til å være helt pleietrengende det siste året.

Jeg kan ikke huske å ha sett en slik graf før, og synes denne gir noen poenger om palliative faser. For å forsøke å si noe kort med ord: De fleste som dør har nedsatt daglig funksjon og er syke i det siste leveåret.
De fleste som dør av demens er sterkt pleietrengende det siste året. Hjernen svikter før kroppen. Sykdomsutviklingen øker ofte tempo mot slutten ved kreft. Det er ofte noe eksponentielt over utviklingen av kreft i palliativ fase. Variasjonen er stor ved organsvikt, men få dør av organsvikt uten å ha hatt redusert ADL i flere måneder først. Mange fader ut ved organsvikt.
Og kanskje det tydeligste poenget, som vel også er hovedpoenget i artikkelen: Det er stor variasjon.