Sofritostudien

Mye omtalt den siste tiden: Spansk studie fra NEJM om kostholdstiltak for forebygging av hjerte- og karsykdom. Primærprevensjon, gruppe eldre pasienter med høy hjerte- kar risiko.
Randomisert: To grupper oppfordres til middelhavskost og får gratis olivenolje eller nøtter, en tredje gruppe oppfordres til fettfattig kost.

Effekten: Relativ risikoreduksjon på 30% for alvorlige hjerte- karhendelser i gruppene med middelhavsdiett. Effekten er stort sett drevet av færre hjerneslaghendelser. Den absolutte risikoreduksjonen naturlig nok en god del mindre.

Blindet er det jo ikke. Kostholdsendringen som faktisk skjedde var mer nøtter og mer olivenolje i middelhavsgruppene.

Les selv, dette er en studie som er godt egnet til metodeundervisning
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303

Å forebygge hjerneslag

Hadde forrige ukes internundervisning om sekundærprofylakse mot hjerneslag. Hovedkilde denne artikkelen.  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1107281

Tabell 1 har noe jeg ønsker meg mer av: En tabell som viser effektstørrelse. Så ofte blir mulige tiltak delt i to: (a) De som er indisert og (b) de som ikke er indisert.
Å vite hvor stor effekt ulike tiltak har er meget god støtte i beslutningsprosesser. Mer av sånt i lærebøkene?

Oppsøkende virksomhet

I anledning nye forskrifter: Finnes det ett godt dokumentert eksempel på en gruppe pasienter uten symptomer som screenes for lite i Norge i 2012?

50-årskontroll

En frisk 50-åring uten symptomer som ikke har vært hos lege på ti år kommer for en rutinekontroll. Hvilke prøver tar du?

Har hørt argumenter for at det eneste som er nyttig utover anamnesen og en generell klinisk undersøkelse er:

- Fastende glukose
- Et blodtrykk

Skal mer med?

Diagnoseinflasjon

En fersk bok som viser fram et viktig folkehelseproblem: Overdiagnostikk.

- Når definisjonsgrensene for en sykdom utvides litt kan det føre til at veldig mange fler pasienter behandles. For mange av disse pasientene kan risikoen med behandlingen være større enn gevinsten.

- Når det gjøres stadig mer billeddiagnostikk dukker det opp mange incidentalomer, tilfeldige funn som aldri ville betydd noe hvis man lot dem være. Hvis alle disse utredes videre dukker det opp skader og dødsfall underveis som følge av utredning og behandling.

- Mange av kreftsvulstene som oppdages ved screening er funn som aldri ville gitt symptomer og problemer hvis man lot dem være.

etc.

Hvem står på barrikadene mot overdiagnostikk?

Det er lettere å se faktorer som stimulerer til overdiagnostikk:
1. Standardoppfatningen om at tidlig diagnostikk alltid er bra.
2. At enkelthistorier om sykdom som er oppdaget sent er bra stoff i aviser.
3. At pasienter som er diagnostisert sent er enkeltindivider som er veldig tydelige, mens de som dør eller får et dårligere liv av overdiagnostikk bare synes som tall, vi vet ikke hvem de er.
4. Om definisjonsgrensene for en sykdom som behandles utvides litt betyr det millioner nye syke og store inntekter for den som selger medisiner.
5. Den som har fått overdiagnostisert brystkreft ved screening og blitt behandlet vil opplagt tenke at tidlig diagnostikk er årsaken til at det gikk bra, ikke at de har blitt utsatt for risiko for skade uten grunn.

etc.


Boka er mer nyansert enn disse listene og har mange gode eksempler. Skal nærlese den igjen. Den finnes på Kindle. Hvis noen vil være med på å diskutere dette, gi lyd, for eksempel her eller på Twitter.

Medrep 11 2.1: CHADS-2

Skissen over forklarer er et akronym jeg synes er vanskelig å huske, for en vanlig problemstilling:

Hvilke pasienter med atrieflimmer skal settes på Marevanbehandling?

Om pasienten bør ha marevan eller ikke avhenger av hvor mange øvrige risikofaktorer for hjerneslag pasienten har.

Den klassiske huskeregelen er
CHADS-2

* Congestive Heart Failure? (1 poeng)
* Hypertensjon? (1 poeng)
* Alder >=75? (1 poeng)
* Diabetes mellitus? (1 poeng)
* Tidligere slag eller TIA? (1 poeng)

Sum:
0: ASA
1: ASA eller Marevan
2: Marevan

Tabellen finnes for eksempel her hos Helsebiblioteket

Birminghamskjemaet: CHADS-2-VASc

Mange vil ende opp med ett poeng i CHADS-2, og mange av dem med ett poeng vil settes på ASA. For å skille ut bedre hvem av alle med ett poeng som bør ha Marevan kan man brukes CHADS-2-VASc, en utvidet versjon. For det første inneholder CHADS-2-VASc samme kriterier som CHADS-2.

*Congestive Heart Failure?
* Hypertensjon?
* Alder >=75?
* Diabetes mellitus?
* Slag eller TIA tidligere?

Og i tillegg
* Vaskulær sykdom (koronarsykdom, perifer arteriesykdom) (1 poeng)
* Alder 65-74 (1 poeng)
* Sc= Sex category, kvinne (1 poeng)

Sum:
2: Marevan.

Mer detaljer om CHADS2-VASc her

For begge huskereglene skal det selvsagt gjøres en vurdering av helhetssituasjonen før forskriving. Noen pasienter har kontraindikasjoner mot Marevan. Tror mange er forsiktige med Marevan til pasienter som har risiko for å falle, kunne tenke meg å lese flere tall som illustrerer en slik avveining.

(som ellers i Medrep: Skrik svært gjerne ut i kommentarfeltet hvis du ser feil og upresisheter her. Bruk kildene jeg har brukt som referanser, ikke bruk denne teksten som ikke er nøye kvalitetssikret)

Brystkreftscreening

Blant fjorårets norske medisinske forskning var studien til Kalager mfl i NEJM om brystkreftscreening i september nok blant artiklene som fikk mest oppmerksomhet. Tabloidisert var noe av innholdet at effekten av brystkreftscreening kanskje ikke er så stor som vi har trodd.

I slutten av forrige uke kom korrespondansen til studien på trykk: Hele fem kommentarer, spredt over seks sider. Gøy å registrere i hvor rolig tempo den vitenskaplige kommunikasjonen foregår sammenlikna med farta i web2.0. Tror i grunn det er en stor fordel for at svarene skal bli så veloverveide som mulig.


To poenger treffer meg særlig fra brevene og Kalager mfl sitt svar:

- Mer oppmerksomhet på brystkreft og på tidlige symptomer i dag enn for 10-30 år siden kan gjøre at flere uansett kommer til lege og blir henvist videre på tidligere stadier i kreftutviklingen. Dette kan gjøre at screening i dag monner mindre enn da de opprinnelige studiene om brystkreftscreening ble gjort.

- Bedre behandling gjør også screening mindre nyttig? Et eksempel er testikkelkreft, der behandlingen i dag i de aller fleste tilfeller er effektiv og det dermed er lite å vinne på å diagnostisere tumorene tidlig. Når brystkreftbehandlingen blir bedre betyr det også at screening blir mindre nyttig.

Dette er en evaluering av det norske brystkreftscreeningprogrammet, ikke en evaluering av brystkreftscreening generelt, skriver Kalager, Zelen og Adami i sin siste setning. Fin påminnelse om at vi skal være varsomme med å generalisere ut fra studier gjort med andre omgivelser.
Resultater på ett geografisk sted, i ett bestemt helsesystem på ett bestemt tidspunkt gir ikke noen evig sannhet, uansett hvor god studien er.

Lav GI, mye protein

Denne kurven viser effekten av ulike dietter blant pasienter som allerede har gått ned en del kilo. Hva bør du spise for å beholde lav vekt?

Her er vekt i Y-aksen, tid i X-aksen og ulike typer kosthold representert av ulike kurver. Den røde, stiplete kurven er tydelig forskjellig fra de andre: Pasientene i denne gruppen spiser kost med lavere GI og mer protein enn resten.

Dette ble publisert i NEJM i november 2011, hele studien ligger her

Hvordan er holdningen til slankedietter med lav glykemisk indeks og mye protein ulike steder i Skandinavia nå? Er dokumentasjonen nå god nok til å anbefale det?

Hvorfor surrogatendepunkter ikke er godt nok.

Her har vi historien om rosiglitazon (Avandia). Hvorfor surrogatendepunkter ikke er godt nok. Til bruk i undervisning om forskningsmetode, for eksempel.
Licensing drugs for diabetes

Hjerneslag, profylakse (medrep 09 3.1)

Sekundærprofylakse :
Etter et TIA eller hjerneslag : God blodtrykksbehandling, et statin og platehemmende behandling. Sannsynligvis både ASA og Persantin Retard hos de fleste, noen vil dog ikke tolerere det. Warfarin hos pasienter med atrieflimmer som har hatt hjerneslag.

Primærprofylakse :
Hos pasienter med atrieflimmer kan CHADS2-skåren bestemme hva slags hjerneslagforebyggende behandling som bør gis.


CHADS 2:
Congestive / hjertesvikt
1 poeng

Hypertensjon / høyt blodtrykk
1 poeng

Alder over eller lik 75
1 poeng

Diabetes
1 poeng

Sekundærprevensjon, tidligere slag eller TIA
2 poeng

CHADS 2 eller større : Warfarin, INR 2.0-3.0
CHADS 1 : Warfarin eller ASA, individuell vurdering
CHADS 0 : Ingen antikoagulasjonsbehandling

Forebyggende behandling er også livsstil, kosthold, røykeslutt, god blodtrykkskontroll, kolesterolsenking etcetera hos pasienter med aterosklerose eller fare for aterosklerose. Det ble laget offisielle retningslinjer i første halvdel av 2009. Framinghamaktige tabeller finnes i denne brosjyren, som også var vedlegg til Tidsskriftet.


Kilde : NEL, OHCM, seminar om slag fra Lancet

(og igjen : Kommenter mer enn gjerne upresisheter)

Statiner hos dialysepasienter

Rosuvastatin senker LDL og CRP, men monner ikke på mengden infarkter og hjerneslag hos dialysepasienter, viste AURORA-studien, publisert like før påsken.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/360/14/1395

Tidligere har lignende resultater blitt rapportert om statinbruk hos pasienter med systolisk hjertesvikt : CORONA-studien viste for eksempel ingen signifikant forskjell mellom gruppen med eller uten statin når det gjaldt dødsfall av hjerteårsaker. Også i CORONA, som forøvrig hadde Rikshospitalets Kjekshus som førsteforfatter så man endringer i de bløte endepunktene LDL og CRP.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/357/22/2248

Det er fristende å tenke seg to typer generell lærdom fra dette :

1 ) Effekt på bløte endepunkter som LDL og CRP betyr slett ikke nødvendgivis effekt på harde endepunkter

2 ) Kanskje kan man tillate seg å en tommelfingerregel om at ved langtkommet hjerte- og nyresvikt monner det ikke med statiner?

En lett tilgjengelig, mer skikkelig drøfting av dette er kommentarartikkelen i samme nummer av NEJM : Statiner er trygge å gi både ved hjertesvikt og dialysekrevende nyresvikt, men fordelene er sannsynligvis veldig små om det er noen.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/14/1455