En frisk 50-åring uten symptomer som ikke har vært hos lege på ti år kommer for en rutinekontroll. Hvilke prøver tar du?
Har hørt argumenter for at det eneste som er nyttig utover anamnesen og en generell klinisk undersøkelse er:
- Fastende glukose
- Et blodtrykk
Skal mer med?
Innlegg
Er vel enig - neppe nødvendig med mer hvis ikke anamnese/u.s. gir høy mistanke i en eller annen retning.
SvarSlettMen hva med et EKG? Har sett noe på at det kanskje kan ha noe for seg hos 60-åringer i samme situasjon, enten uansett eller på mistanke etter anamnese og/eller etter auskultasjon/puls. Da tenker jeg selvfølgelig på asymptomatisk AF. Det fins og mange kliniske situasjoner hvor det senere kan være en fordel å ha et normalt EKG til sammenligning, så jeg syns terskelen bør være lav.
SR, urinstix, Hb, kolesterolprofil tilføyer de på Twitter.
SvarSlettOg så er det koloskopien da..
men spontant enig om atrieflimmer. Ikke risiko for falskt positive, ingen risiko ved undersøkelsen, billig undersøkelse. I alle fall EKG når du merker uregelmessig puls.
Vil funn av asymptomatisk atrieflimmer får behandlingskonsekvenser med det samme hos noen av 50-åringene?
Høres fornuftig ut, selv om man sikkert kan diskutere om det er nødvendig med Hb/SR hos frisk mann uten plager.
SvarSlettFunn av asymptomatisk og normofrekvent AF har ikke nødvendigvis noen behandlingskonsekvens hos ellers frisk 50-åring (ingen indikasjon for antikoagulasjon nå, men det kommer jo senere). Mange vil vil etter et slikt funn, og etter mer grundig anamnese, likevel rapportere plager (redusert yteevne, tretthet e.l.) som kan forklares av "subklinisk" AF. Jeg ville foreslått ny EKG-kontroll 1 uke senere, deretter et konverteringsforsøk hvis den viser seg å være persisterende. Hos en 50-åring syns jeg man bør gjøre et forsøk på å gjenopprette normal rytme selv om den er asymptomatisk.
har du tall på hvor mange asymptomatiske atrieflimmere vi hadde funnet om vi hadde screenet alle menn og kvinner på 50 år i Norge?
SvarSlettEr vel enig i skepsis til Hb og SR hos en frisk. Samtidig er vel dette også prøver som, i likhet med et EKG, kan være nyttig noen år senere til sammenlikning.
SvarSlettDet går jo også an å utforske den motsatte tilnærmingen på dette spørsmålet: 'Når analyse av prøver blir stadig billigere kan vi alltid ta alle prøver, og så bare ha et veldig reflektert forhold til hva vi går videre med?'
Hva blir argumentene mot det?
Interessante spørsmål, som jeg så først nå - er litt treig.
SvarSlettTror ikke det fins noen gode tall på spørsmålet ditt om asymptomatisk AF, verken hos 50-åringer eller eldre. Men det er gjort noen studier på pasienter som har kjent AF (hvor deltakerne har fått implantert event recorder) som viser at ca. 90% av paroxysmer er asymptomatiske. Dette kan man jo ekstrapolere og tenke seg at mange går rundt med udiagnostisert paroxystisk AF uten å noen gang ha merket noe (eller kanskje merket enkelte episoder, uten å få diagnosen verifisert). Ettersom persisterende/permanent atrieflimmer (som er det man evt. kunne forvente å oppdage på et "spot EKG") ofte gir lite symptomer, kan man tenke seg at dette også er asymptomatisk hos en viss andel, men det totale antall er nok svært lavt.
Når det gjelder prevalens, som antas å være 1(-2)% i hele befolkningen, så er den i denne gruppa svært lav. Ca. 0,1% hos de under 55 år, mot kanskje 3-4% i de over 60 år og 10% i 75-åringer (sistnevnte en av få norske prevalensstudier, fra Bærum: Tveit et al; Atrial fibrillation and antithrombotic therapy in a 75-year-old population).
Sannsynligvis er forekomsten av asymptomatisk AF hos 50-åringer såpass lav at man vanskelig kan forsvare full screening. Men jeg vil tro det er mye mer aktuelt hos 60+.
Når det gjelder ditt andre spørsmål om full blodprøvescreening, ettersom prøvene er så billige, så er det vel fristende å gjøre nettopp dette. Hvis man da ser bort fra kostnadene, må man vel likevel vurdere en del aspekter, som oppfølging av grenseverdier (og evt. sykeliggjøring av pasienter som får vite at de har verdier utenfor normalen).
SvarSlettMen det ville vel vært fristende å måle de vanligste lever- og nyreprøver i tillegg til Hb og SR. Har ingen gode svar på dette.. En "baseline" Hb og SR kan jo komme godt med ved senere sykdomsmistanke. Det samme gjelder vel kreatinin. Når det gjelder leverprøver er jeg litt mer usikker.
-
Tanke: Hva om vi screener 70-åringer for atrieflimmer, med formål å sette inn Marevan og forebygge hjerneslag?
SvarSlettSkulle vært spennende å se en studie på det.
Full blodprøvescreening: Leste overdiagnosed http://medisiner.blogspot.com/2011/09/diagnoseinflasjon.html forleden - synes resonnementene der fungerer. Vi kjenner jo historiene med alvorlig skade i forbindelse med unødvendig utredning. I tillegg til ressursbruk ved grenseverdier, sykeliggjøring mm.
Poengene er gode, og kan tenke meg at boka er interessant. Mulig jeg skal kjøpe meg den. Har ikke kindle, så får bli amazon.
SvarSlettDet er absolutt en ide å screene 70-åringer, evt 65, hvor det jo utfra nye kriterier strengt tatt er indikasjon for antikoagulasjon hos alle (streng tolkning av CHADS-VASc score). I studien vi skal gjøre på Bærum nå, skal alle 62-åringer i fylket screenes for AF. Så hvis du venter noen år får du se den studien du etterlyser;-)
Studiene som CHADS-VASc score bygger på har jo bare til en viss grad fått med seg alle de asymptomatiske AF-pasientene, og bygger jo ikke generell screening. Men jeg tror likevel grunnlaget for å behandle alle med AF over 65 år er rimelig bra.
SvarSlettKolesterverdier?
SvarSlettKanskje ikke om BT og blodsukker er normalt, men hører med i risikoprofil for hjertekarsykdommer.
Da venter jeg på svar fra Bærum :-) og i mellomtiden blir jo de som er innom sykehus for andre årsaker på et vis screena for atrieflimmer med et innkomst-EKG.
SvarSlettLisa: Twitter sa også kolesterolverdier.
Har jo veldig lav terskel for å ta det så fort det er snakk om hjertet, men hvor ofte vil og bør disse verdiene få behandlingskonsekvens hos en pasient uten hjertesykdom eller hypertensjon?
Enkelt sagt tenker jeg at risikopasientene, inkl. diabetikere bør behandles uansett hvis total-kol >5,0 og/eller LDL >2,5. Hvis pasienten er uten noen av risikofaktorene kan grenseverdiene presses oppover. Total-kol på 8 ville jeg nok gjort noe med uansett, mens med en verdi på 6-tallet tenker jeg det er mer naturlig å diskutere dette med pasienten. Hvis pasienten selv ønsker behandling er saken grei, men ellers tenker jeg det er viktig å ikke sykeliggjøre de med lett forhøyede verdier. Og til slutt, kostråd bør jo forsøkes først, og så evt. ny kontroll om 3-6 mnd.
SvarSlettHvordan forholder du deg til dette Martin?
Enig.
SvarSlettEr det mange nok med total-kol på 8 til at det forsvarer kolesterolprøve på alle?
Det vet jeg ikke, men etter en subjektiv screening av legen, basert på anamnese og mulig risikoprofil bør man vel kunne ta disse prøvene med lav terskel. Og hvis man ser bort fra kostnadsaspektet (som vel er lavt), syns jeg kolesterolprøvene, sammenlignet med en del andre (f.eks. leverprøver, PSA som det verste eksempelet) ikke har samme faren for "rufsete" grenseverdier man ikke helt vet hva man skal gjøre med (og evt. unødvendig videre utredning).
SvarSlettJeg har iallfall et enkelte forhold til disse prøvene:
<5 i total-kol = Bra!
5-6 = diskuterer med pasienten, kostråd, villighet til behandling hos pasient + risikoprofil avgjør evt. medikamentell behandling
>7-8 = samme som over, men med sterkere råd om medikamentell behandling.
Mer generelt spørsmål, med opprinnelse fra min kone:
SvarSlettFinnes det noen standard liste over omtrent hvilke kontroller man bør få utført omtrent når, for voksne uten symptomer ?
Barn har standardkontroller ved fødsel, 7 dager, 14 dager, 30 dager, 3 måneder, 1 år, osv, der standardiserte undersøkelser utføres.
Men voksne ? Vi hører i nyhetene at "du bør få X sjekkes dersom du er Y år gammel" og sliktnoe, men det er vanskelig å ha oversikt. Finnes det en oversikt ? Burde det finnes ?
Eivind: Hils din kone og si det er et godt spørsmål.
SvarSlettDu vil sikkert få like mange svar som antall leger du spør: Jeg ser ingen sterke argumenter for konsultasjoner uten symptomer før 40-45-årsalder En gang i den alderen bør en kanskje sjekke et blodtrykk.
Fra 50 kanskje en generell kontroll (som diskutert over) hvert femte eller tiende år om en ikke har symptomer?
I tillegg har vi de anbefalte screeningene hos kvinner av cervix og mammografi.
Når vi hører i nyhetene at du bør sjekke X når du er Y år gammel tror jeg ofte det er interessant å se hvem som har sendt pressemeldingen?