Genetikk og respons på intervensjoner

Funnene vi presenterte i Wien våren 2018 er nå publisert i tidsskriftet Obesity Surgery. Artikkelen handler om hvorvidt genetiske analyser kan brukes for å si noe om hvordan en pasient med sykelig overvekt vil respondere på fedmekirurgi. Svaret vårt er grovt fortalt "ja, de kan nok vise litt, men ikke nok til at det er klinisk nyttig".

Jeg synes det viktigste i artikkelen er at vi kan reprodusere en tidligere risikoscore for vekttap etter fedmekirurgi https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26832135  Reproduksjon er helt avgjørende i disse sammenhengene.

Allikevel: Nå i 2019 får man nok mer ut av å se hvordan ens mor eller søster reagerer på fedmekirurgi enn å kjenne hele sin gensekvens. Det er viktig å ta med i betraktningen at våre analyser bare er basert på noen få SNPs, steder i genomet der det finnes to ulike hyppige varianter - vi får se om framtida bringer muligheter for å også se på sjeldne varianter i slike tester.

Underbehandling eller overbehandling?

Statinene står sterkt, og nå er de også billigere enn da vi først hørte diskusjonene om overbehandling på medisinstudiet.

"The accumulated evidence should convince those with a philosophical aversion to statin therapy for primary prevention to reconsider their stance"

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1785550

Henrik V  påpeker at det også er viktig å lese conflicts of interest her:
"She reports receiving grants to her institution from Amarin, Amgen, AstraZeneca, Daichi Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, Regeneron, Roche, sanofi-aventis, and Takeda; and consulting for Amgen, Pfizer, and sanofi-aventis"

Synkronisering

(Dette innlegget ble også publisert i Journalen høsten 2011)

Den røde tråden i denne spalten i Journalen har vært overraskelsen over at den raske utviklingen som har skjedd med datamaskiner de siste ti årene ikke synes på jobb. Som å bli pålagt å bruke en rusten, sløv kniv på jobb mens en har mange skarpe kniver hjemme: Det føles merkelig å skulle sende en cd-rom med taxi for å frakte informasjon.

Noe av det jeg liker best med dagens mobiltelefoner, nettbrett og datamaskiner er synkroniseringen: Når et dokument er justert på mobiltelefonen vil den samme oppdateringen skje på alle datamaskinene og i samarbeidspartnernes versjoner av dokumentene. Vi synkroniserer notisblokk, kalendere, musikklister, planer for barnekoret, fremdriftsplaner og treningsdagbøker. En masterliste på internett er omdreiningspunktet, så det bare finnes en gyldig versjon av dokumentet eller datasamlingen til enhver tid, mens det er lett å spole tilbake til tidligere versjoner.

En kontrast er forløpet rundt medikamentlister. De skal dikteres som lyd, skrives ut av en sekretær, godkjennes igjen av sykehuslegen, og så neste uke mates inn manuelt på sykehjemmet i et system der det kan ta hundre museklikk og femten minutter å legge inn medikamentlista til en ny pasient. Prosessen har mange ledd der det er risiko for feil, og det går med masse legetid som kunne vært brukt ved en sengekant.

Dette ønsker jeg meg fort : En god informasjonsinfrastruktur og brukervennlige systemer.

Rolig og jevn forbedring

Hva måler vi?

Mye interessant i dagens sak i DN lørdag om kvalitetsindikatorer.

Noe jeg savner i kommentarene til tallene er diskusjon om hjerteinfarktkolonnen: Det er påfallende at alle sykehusene som har PCI-virksomhet kommer signifikant godt ut sammenliknet med de andre.

Feiring, Haukeland, Rikshospitalet, St. Olav og Tromsø er fem av de seks sykehusene som kommer signifikant bedre ut.

Hva er forklaringen?

En tolkning kan være følgende:
Mye av 30-dagersdødeligheten ved hjerteinfarkt kommer de første timene etter infarktets start.

De fleste pasienter med ST-elevasjonsinfarkt skal fraktes til et PCI-sykehus for angiografi og blokking, i utkantområder med kort sykehistorie gjerne etter trombolyse. Imidlertid finnes det en liten subgruppe av ST-elevasjonsinfarktene som er svært dårlige på diagnosetidspunktet, som ofte ikke sendes mange timer til PCI-sykehus. De er kanskje svært multisyke og svekkede fra før eller i langtkommet sirkulatorisk sjokk.
Disse pasientene blir sendt til det nærmeste sykehuset for stabilisering og smertestilling, ikke direkte til PCI-sykehus. Dødeligheten må være svært høy blant ST-elevasjonsinfarkter som ikke er friske nok til å bli fraktet til PCI.

Jeg antar et PCI-sykehus vil se relativt mindre av den aller sykeste pasientgruppen som kanskje har en 24-timers dødelighet på 75%. Storbysykehusene vil se de som hører til sitt eget lokale opptaksområde, men vil ikke se noen i denne pasientkategorien fra nabofylkene. Feiring vil antakelig ikke se noen av dem?
Disse pasientene vil imidlertid være en stor andel av de som dør av hjerteinfarkt, og gi store utslag på dødelighetsstatistikken.

Vil være svært interessert i å høre andre tolkninger eller nyanseringer av dette.

Medrep 11 2.1: CHADS-2

Skissen over forklarer er et akronym jeg synes er vanskelig å huske, for en vanlig problemstilling:

Hvilke pasienter med atrieflimmer skal settes på Marevanbehandling?

Om pasienten bør ha marevan eller ikke avhenger av hvor mange øvrige risikofaktorer for hjerneslag pasienten har.

Den klassiske huskeregelen er
CHADS-2

* Congestive Heart Failure? (1 poeng)
* Hypertensjon? (1 poeng)
* Alder >=75? (1 poeng)
* Diabetes mellitus? (1 poeng)
* Tidligere slag eller TIA? (1 poeng)

Sum:
0: ASA
1: ASA eller Marevan
2: Marevan

Tabellen finnes for eksempel her hos Helsebiblioteket

Birminghamskjemaet: CHADS-2-VASc

Mange vil ende opp med ett poeng i CHADS-2, og mange av dem med ett poeng vil settes på ASA. For å skille ut bedre hvem av alle med ett poeng som bør ha Marevan kan man brukes CHADS-2-VASc, en utvidet versjon. For det første inneholder CHADS-2-VASc samme kriterier som CHADS-2.

*Congestive Heart Failure?
* Hypertensjon?
* Alder >=75?
* Diabetes mellitus?
* Slag eller TIA tidligere?

Og i tillegg
* Vaskulær sykdom (koronarsykdom, perifer arteriesykdom) (1 poeng)
* Alder 65-74 (1 poeng)
* Sc= Sex category, kvinne (1 poeng)

Sum:
2: Marevan.

Mer detaljer om CHADS2-VASc her

For begge huskereglene skal det selvsagt gjøres en vurdering av helhetssituasjonen før forskriving. Noen pasienter har kontraindikasjoner mot Marevan. Tror mange er forsiktige med Marevan til pasienter som har risiko for å falle, kunne tenke meg å lese flere tall som illustrerer en slik avveining.

(som ellers i Medrep: Skrik svært gjerne ut i kommentarfeltet hvis du ser feil og upresisheter her. Bruk kildene jeg har brukt som referanser, ikke bruk denne teksten som ikke er nøye kvalitetssikret)

Marevan, Warfarin

Jeg liker retningslinjer som ligger åpent på internett.
Vi er mange som bruker Google først når vi skal lete etter informasjon, og det er lettvint når den beste retningslinjen ligger på første side av googletreffene.

Heftet jeg styrer marevandosering etter kommer ikke opp på min førsteside når jeg søker på Marevan eller Warfarin. Kanskje fordi det er flere pasienter enn leger som søker på disse ordene?

Uansett: Her er heftet vi ofte bruker for å styre dosering.
Warfarinbehandling i praksis.

Bildehenvisninger

"Dagens system med tekstbaserte henvisninger til hudlege har helt klart gått ut på dato" skriver Schopf og Berntsen i et innlegg i Dagens Medisin.

Henvisninger med bilde kan redusere andelen pasienter som må reise til hudlege. Dette kan igjen korte ned ventelister, som kan gjøre at føflekkene som faktisk er maligne melanomer blir oppdaget tidligere.

Bør vi begynne å bruke mer enn ren tekst i journalene våre?

Benzodiazepiner og bilkjøring

Har vært student et par dager igjen. Her er et bilde fra notatene, den øverste lista er grensene for hvor mye benzodiazepiner en pasient kan bruke pr dag og fremdeles oppfylle kravene til førerkort.


Den nederste lista viser doseringer der dispensasjon meget sjelden innvilges. Det ble også bemerket at situasjonen er en helt annen ved bruk av flere medikamenter samtidig.
Brukes både Imovane som sovemedisin og Vival på dagtid bør pasienten slutte med et av preparatene for å kunne fortsette med førerkort.

Benzodiazepiner er medisiner som har blitt brukt mot kortvarige angsttilstander, men som ikke har indikasjon på lang sikt og som har betydelig misbrukspotensiale. Preparatnavn er for eksempel Valium, Vival, Sobril. Zopiklon er Imovane, en mye brukt innsovningstablett.

Oxford Handbook of Clinical Specialities

Ny favorittbok til varierte problemstillinger under nattevaktene i sommer: Oxford Handbook of Clinical Specialities. Nesten like god som Oxford Handbook of Clinical Medicine. Presis, nyttig i hverdagen, veldig informasjonstett. Synes kombinasjonen OHCS og OHCM blir betydelig bedre enn Hunskår sin allmennmedisinbok for primærsektorproblemstillinger også i Norge. Kommer nok til å la Allmennmedisin stå mye igjen i bokhylla i høst. Egentlig litt trist, for har alltid hatt Hunskår som en favoritt og trukket fram den og Menneskekroppen som norske medisinske lærebøker på høyt nivå.

På mange områder synes jeg også kombinasjonen OHCS og OHCM er nyttigere enn NEL. Håper å se Oxford-bøkene oversatt og adaptert til norske eller skandinaviske forhold i løpet av årene som kommer.

Neste gang noen spør meg om favorittforfatter tror jeg jeg skal svare Murray Longmore. Vanskelig å vite hvor mye han har skrevet i hvilken bok, men i bøkene der han er med på forfatterlisten trekkes essensen alltid vakkert ut.

Activity requiring repetitive actions, particularly those associated with prolonged muscle contraction, may lead to chronic symptoms. (..) The cost of these injuries in suffering, and hours lost from work, is considerable as treatment of established symptoms is often difficult and may necessitate change in employment - if one is available.

Hvilke håndbøker bruker dere i allmennpraksis?

Medisiner på vei opp og ned

Legemiddelforbruket i Norge 2005-2009 er ukas kilde til funfacts her i strøket. Noen medisiner har økt mye i bruk de sist fem årene, andre har blitt seponert hos mange.

To kjente historier er Tamiflu og Ritalin. Det ble solgt 300 ganger så mye Tamiflu i 2009 som i 2008. Mens bruken av Metylfenidat, blant annet kjent som Ritalin og brukt mot ADHD har økt fra 3,22 DDD/1000/dag i 05 til 5,74 DDD/1000/dag i 09.

Metformin går litt opp. Digitalis går ned. Tiazider går opp. Burinex går opp på bekostning av Furix. Atacand går ganske mye opp. Statiner går opp. Levaxin fortsetter jevnt og trutt oppover (pussig) Paralgin Forte faller såvidt. Oxynorm/oxycontin ser ut til å øke, nok på bekostning av morfin. Tramadol øker. Benzodiazepiner faller såvidt.

Hver av disse kan fylle en lunsjdiskusjon. Om noen som leser her har tolkningsforslag til noen av endringene de siste fem årene, del dem mer enn gjerne i kommentarfeltet!

De mest solgte legemidlene

Statistikken over legemiddelforbruket 2005-2009 er utgitt. På pallen over de tre mest solgte legemidlene er det kjenninger også i 2009 : Acetylsalisylsyre er nummer en. Simvastatin er nummer to. Og på tredjeplass? Fluortabletten,
natriumfluorid.

Dersom man bare ser på de reseptbelagte er imidlertid sovemiddelet Zopiklon nummer tre. Det ser ut som om Zopiklon de siste tre-fire årene har stabilisert seg på litt over 30 døgndoser pr 1000 innbyggere. Vi må dermed regne med at litt
over 3% av alle i Norge bruker z-hypnotika hver kveld. Er det for mange?


Dette er harde og pålitelige data, og det er mange morsomme diskusjoner en kan ta om hvorfor tallene utvikler seg som de gjør. Ny forskning kan heldigvis sees tydelig i slike tall. Hvor mye betyr reklame?

Podagra

Via Helsebiblioteket har vi i Norge tilgang til de store internasjonale tidsskriftene, deriblant Lancet. Seminarene i Lancet er verdt å sjekke ut når vi skal sette oss litt dypt inn i et tema, til en spesiell pasient, til internundervisning eller for å få finne oppdatert informasjon til å avklare en diskusjon. De er relativt lettleste, har mange gode tabeller og rike referanselister.

Et godt eksempel er seminaret om urinsyregikt fra sist uke : Kjøtt, sjømat og øl øker prevalensen av sykdommen, kaffe og melkeprodukter senker den. Patogenesen og sammenhengen mellom urinsyrenivå og anfall er forbilledlig beskrevet, inkludert en nydelig realfaglig forklaring på hvorfor stortåens grunnledd rammes.

NSAIDS er akuttbehandlingen.
Bruk av urinsyresenkende medikasjon først 1-2 uker etter anfall, veid nøye opp mot bivirkningene og aldri etter første anfall. Mistenker at det finnes et forbedringspotensiale her.

Anbefalt serie her altså. Rundt 50 i året, vel verdt å skrive ut og sortere i ringpermer for den som liker papir.

Blodtrykksbehandling

"Clearly, the time has come to abandon the hypertension/normotension dichotomy and to focus on global risk reduction, either by antihypertensive drugs, lipid-lowering treatment, or their combination"

Fra seminar om høyt blodtrykk i Lancet, 2007. Synes dette er riktig måte å snakke om blodtrykk, kolesterol og kanskje også tendens til diabetes på. Behandlinga handler om passe mye risikoreduksjon veid opp mot bivirkningene.

I samme artikkel er det et sitat fra Bill Clinton før han skulle ha bypassoperasjon i 2004 som jeg liker å bruke i undervisninga.

"I've also been treating the high cholesterol and then I stopped the medicine because I got my cholesterol down low. And, I had in the past, a little (blood pressure) problem, which I treated and then I got it down..."

Dette er garantert en vanlig misforståelse blant pasienter : Når målet er nådd kan medisinen stoppes. Her har vi kanskje litt av forklaringa på at Clinton trengte bypassoperasjon?