Å forebygge hjerneslag

Hadde forrige ukes internundervisning om sekundærprofylakse mot hjerneslag. Hovedkilde denne artikkelen.  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1107281

Tabell 1 har noe jeg ønsker meg mer av: En tabell som viser effektstørrelse. Så ofte blir mulige tiltak delt i to: (a) De som er indisert og (b) de som ikke er indisert.
Å vite hvor stor effekt ulike tiltak har er meget god støtte i beslutningsprosesser. Mer av sånt i lærebøkene?

Medrep 11 2.1: CHADS-2

Skissen over forklarer er et akronym jeg synes er vanskelig å huske, for en vanlig problemstilling:

Hvilke pasienter med atrieflimmer skal settes på Marevanbehandling?

Om pasienten bør ha marevan eller ikke avhenger av hvor mange øvrige risikofaktorer for hjerneslag pasienten har.

Den klassiske huskeregelen er
CHADS-2

* Congestive Heart Failure? (1 poeng)
* Hypertensjon? (1 poeng)
* Alder >=75? (1 poeng)
* Diabetes mellitus? (1 poeng)
* Tidligere slag eller TIA? (1 poeng)

Sum:
0: ASA
1: ASA eller Marevan
2: Marevan

Tabellen finnes for eksempel her hos Helsebiblioteket

Birminghamskjemaet: CHADS-2-VASc

Mange vil ende opp med ett poeng i CHADS-2, og mange av dem med ett poeng vil settes på ASA. For å skille ut bedre hvem av alle med ett poeng som bør ha Marevan kan man brukes CHADS-2-VASc, en utvidet versjon. For det første inneholder CHADS-2-VASc samme kriterier som CHADS-2.

*Congestive Heart Failure?
* Hypertensjon?
* Alder >=75?
* Diabetes mellitus?
* Slag eller TIA tidligere?

Og i tillegg
* Vaskulær sykdom (koronarsykdom, perifer arteriesykdom) (1 poeng)
* Alder 65-74 (1 poeng)
* Sc= Sex category, kvinne (1 poeng)

Sum:
2: Marevan.

Mer detaljer om CHADS2-VASc her

For begge huskereglene skal det selvsagt gjøres en vurdering av helhetssituasjonen før forskriving. Noen pasienter har kontraindikasjoner mot Marevan. Tror mange er forsiktige med Marevan til pasienter som har risiko for å falle, kunne tenke meg å lese flere tall som illustrerer en slik avveining.

(som ellers i Medrep: Skrik svært gjerne ut i kommentarfeltet hvis du ser feil og upresisheter her. Bruk kildene jeg har brukt som referanser, ikke bruk denne teksten som ikke er nøye kvalitetssikret)

Trombolyse igjen

Fortsetter med noen papirbiter: Trombolyse ved hjerneslag er behandling som brukes rutinemessig på visse typer slagpasienter. Ganske unge pasinetner med relativt store utfall, som kommer til sykehus ganske kort tid etter starten på symptomene. Trombolyse har nylig vært tema i Tidsskriftet, se leder og artikkel fra et nummer i slutten av 2009. Det må tas CT-bilde for å utelukke hjerneblødning før trombolyse gis, som er en av flere årsaker til at det er en del logistiske utfordringer rundt dette.

Vi er nok mange som i hverdagen snakker om at behandlinger enten har indikasjon eller ikke har indikasjon: Trombolyse har indikasjon inntil 3 timer etter symptomstart. Ofte nevnes 4,5 timer etter symptomstart som en mulig indikasjon.

På figuren under vises resultatene ved trombolysebehandling med Alteplase mellom 3 og 4,5 timer etter symptomdebut. 0 er symptomfrihet, 1,2, 3 og 4 er gradvis økende symptomer. 5 er totalt pleietrengende pasient, 6 er dødsfall.



Utklippet er fra en figur i en artikkel der trombolysemateriale er slått sammen, hentet fra denne artikkelen i Lancet som sikkert kommer til å bli masse sitert. Anbefaler interesserte i Norge å gå via Helsebiblioteket til Lancet og se på originalfiguren i sin helhet. Å flette grafen inn i beslutninger om helikoptertransport, usikre anamneser og hvor mange ganger man skal varsle per reelle tilfelle kan gi spennende PBL-oppgaver.

Og dette kan også brukes til å rose NEL. En måned etter publikasjon av denne artikkelen var den utgangspunkt for et tips i NEL, skrevet i tilgjengelig form. Tipset kommer høyt opp når man søker på trombolyse. Månedsferske referanser får man ikke i lærebøker, selv ikke i de engelske bøkene som oppdateres hyppigst.