En dårlig ekkoundersøkelse

 


'En dårlig ekkoundersøkelse er en særdeles lite verdifull undersøkelse', står det i standardteksten.

Er det noe som vil forbli sant i framtida? 
Hvorfor er det ok med dårlig otoskopi, dårlig auskultasjon eller dårlig oftalmoskopi, men ikke dårlig ekko? Er årsaken prisen utstyret tradisjonelt har hatt?

----------
Det er opplagt stor forskjell på (1) ekko gjort av en person som har undersøkt 10.000 syke hjerter og (2) ekko gjort av en person som har undersøkt 400 hjerter der noen få er syke.
Men hvordan er de diagnostiske egenskapene til ekko gjort av person (2) sammenliknet med stetoskopi?
-----------

Billigere sensorer, større datasett?

Har følelsen av at mange av de diagnostiske strategiene vi bruker i dag bygger på en forutsetning om at undersøkelser og monitorering er noe som er dyrt og ikke bør brukes mer enn nødvendig, og at det er vanskelig å overføre datamaterialer fra pasienten til legen.

Hvordan kan og bør diagnostiske strategier endre seg når pasientene stort sett alltid har en smarttelefon i lomma, når sensorer blir så billige at man kan registrere alt som skjer med pasienter i løpet av et år, og når datamaterialer lett kan overføres trådløst til legens datasystem?

Blir kapasiteten til tolkning den viktigste flaskehalsen?

Læring vs taushetsplikt

Mye av den beste læringen i våre fag skjer ved å se og diskutere kliniske funn. Å øke volumet av funnene en får sett og fleksibiliteten for når en vil se funnene kunne antakelig økt læringen.

Lett å se for seg et verdensomspennende, halvlukket bloggsystem der en får inn spennende kliniske funn fra kollegaer over hele verden som bilder og videoer, med god fagdiskusjon i fellesskap i kommentarfeltene.

Hva sier jus og etikk her?
(Hva om pasienten signerer skriftlig at han gjerne vil dele utseendet av utslettet sitt, og pasienten dessuten ikke er identifiserbar på bildet : Er det allikevel feil å gjøre dette? Hvordan gjøres dette ved utgivelse av lærebøker?)

Brystkreftscreening

Blant fjorårets norske medisinske forskning var studien til Kalager mfl i NEJM om brystkreftscreening i september nok blant artiklene som fikk mest oppmerksomhet. Tabloidisert var noe av innholdet at effekten av brystkreftscreening kanskje ikke er så stor som vi har trodd.

I slutten av forrige uke kom korrespondansen til studien på trykk: Hele fem kommentarer, spredt over seks sider. Gøy å registrere i hvor rolig tempo den vitenskaplige kommunikasjonen foregår sammenlikna med farta i web2.0. Tror i grunn det er en stor fordel for at svarene skal bli så veloverveide som mulig.


To poenger treffer meg særlig fra brevene og Kalager mfl sitt svar:

- Mer oppmerksomhet på brystkreft og på tidlige symptomer i dag enn for 10-30 år siden kan gjøre at flere uansett kommer til lege og blir henvist videre på tidligere stadier i kreftutviklingen. Dette kan gjøre at screening i dag monner mindre enn da de opprinnelige studiene om brystkreftscreening ble gjort.

- Bedre behandling gjør også screening mindre nyttig? Et eksempel er testikkelkreft, der behandlingen i dag i de aller fleste tilfeller er effektiv og det dermed er lite å vinne på å diagnostisere tumorene tidlig. Når brystkreftbehandlingen blir bedre betyr det også at screening blir mindre nyttig.

Dette er en evaluering av det norske brystkreftscreeningprogrammet, ikke en evaluering av brystkreftscreening generelt, skriver Kalager, Zelen og Adami i sin siste setning. Fin påminnelse om at vi skal være varsomme med å generalisere ut fra studier gjort med andre omgivelser.
Resultater på ett geografisk sted, i ett bestemt helsesystem på ett bestemt tidspunkt gir ikke noen evig sannhet, uansett hvor god studien er.

Radiologi

Repeterer litt via Skype med en kamerat som skal starte i turnus. Radiologi står for tur, å sitte og se på samme bilde og være usikre sammen er en bra læringsmetode.

Flott at UiO har et åpent billedarkiv på www.radiologi.net

Et annet tips er best på iPad, men fungerer også på iPhone, sjekk iRadiology.

Midnit

Når en har gått seg fast i et spor som ikke stemmer, må ta fem skritt tilbake og tenke virkelig overordnet diagnostisk er denne fin å bruke.

Passer symptomene best til noe traumatisk? En infeksjon? Noe inflammatorisk?
Hva med en norsk variant av denne?

Norovirus

Vinterkräksjuka heter det på svensk, norovirus hører med i januar. Smittsom, ubehagelig men heldigvis kortvarig. Jeg lurer på hvor mange av de vi isolerer som ikke har omgangssyke, hvor mange av de vi ikke isolerer som har det.
Drømmer om en perfekt hurtigtest.

EBD : Evidensbasert diagnostikk

De gangene i høst jeg har fått anledning til å ha innlegg om et fritt valgt medisinsk tema har jeg valgt klinisk epidemiologi.

Ofte får jeg inntrykk av at pasienter, pårørende og en del helsepersonell tenker som om tester er absolutte : Er testen positiv betyr det at pasienten har sykdommen, er testen negativ betyr det at pasienten ikke har sykdommen.

I virkeligheten er både radiologi, laboratoriediagnostikk, mikrobiologi, anamnese og klinisk undersøkelse tester med begrenset presisjon. Sensitivitet og spesifisitet er nok begrepene som brukes mest om testers kvalitet. Jeg har i høst hypa LR, likelihood ratio litt. Det begrepet har noen fordeler når vi skal vurdere hvilke tester som bør gjøres på en pasient vi ikke vet hva feiler. Mye av det vi sysler med når vi driver med diagnostikk kan beskrives som Bayesiansk statistikk

Kanskje dukker jeg opp med noen mer konkrete eksempler her i løpet av vinteren. Det er mye spennende som publiseres om klinisk epidemiologi, blant annet har BMJ en serie der det dukker opp ting i ny og ne. De siste bokmerkene mine om diagnostikk vil alltid ligge på Delicious

Prøvene vi ikke skal bestille

Det er noe fascinerende med blodprøvene vi bør holde oss unna, de som i vanlige sammenhenger gir mer uhensiktsmessig informasjon enn hensiktsmessig informasjon.

D-dimer er en av dem. Blodprøven er ofte forhøyet ved lungeemboli og dyp venetrombose. Prøven har grei sensitivitet, men er ikke spesifikk. Det betyr at den fanger opp de fleste med blodpropp, men at den også blir positiv ved mange andre tilstander enn blodpropp : Infeksjon, graviditet, postoperativt.

D-dimer kan brukes til å ekskludere lungeemboli ved lav, men reell pretestsannsynlighet for sykdommen. Prøven skal ikke brukes ved høy pretestsannsynlighet : Faren for en falsk negativ test er for stor. (Falskt negativ test betyr at testen sier at det ikke er lungeemboli mens det faktisk er lungeemboli pasienten har) Er pretestsannsynligheten høy anbefales det av mange å gå rett på en mer omfattende undersøkelse som CT angiografi ved lungeemboli, ultralyd ved dyp venetrombose.


PSA er en annen prøve som gir informasjon, men som vi i mange situasjoner skal holde oss unna. Prøven er vanligvis forhøyet ved prostatakreft, og kan være nyttig for å monitorere sykdommen hos pasienter med prostatakreft. Den bør nok vanligvis unngås hos friske.

Her er problemet at det er for mange falskt positive prøver. Få av pasientene med forhøyet PSA har faktisk kreft. Og blant pasientene som har prostatakreft er det svært mange som uten screening aldri ville ha merket noe til kreftsykdommen før de døde av noe annet mange år senere. Blant pasientene der høy PSA blir oppdaget ved en screeningtest vil mange få ubehagelig og komplikasjonsfylt behandling uten grunn. Det er ikke dokumentasjon for at de som blir screenet med PSA lever lenger.


Når pasienter, kolleger, studenter ønsker seg kryss på D-dimer og PSA på blodprøveskjemaet er det en spennende pedagogisk utfordring å forklare hvorfor man ikke vil ta prøven. Klinisk epidemiologi er et felt det er fristende å fordype seg i en gang i framtida.

Kilde : Særlig OHCM

Jernprøvene (medrep09 1.2)

Jernprøvene - litt med harelabb og ser du feil vil jeg veldig gjerne høre om dem i kommentarfeltet.

Hovedhistorien er vel ca sånn : Ved jernmangel er ferritin prøven som gir mest info, men man skal være obs på at ferritin er et akuttfaseprotein og kan bli falskt negativ ved betennelse. Av andre prøver ved jernmangel forventer man også høy TIBC og lav serumjern, noe som gir lav transferrinmetning, men dette er mindre pålitelig.

Beste prøve ved mistanke om jernoverskudd er transferrinmetning, som regnes ut ved å bruke TIBC og s-Fe (Fastende prøve).

Enkeltprøvene som brukes for å regne ut transferrinmetninga er TIBC og s-Fe. Spesielt interesserte kan jo også kikke på dem separat, da vil høy s-Fe tyde på jernoverskudd eller noe i hemolysegata, mens lavt serumjern finnes ved jernmangel, men også ved anemi som følge av kronisk sykdom.

TIBC derimot vil være høy ved jernmangel, men lav ved kronisk sykdom, hemolyse og hemokromatose, altså helt invers til ferritin. TIBC har til og med det motsatte problemet med akuttfase : TIBC er ofte lav ved akuttfase.

Og så er graviditet en ting det fort blir rot med.. Hb faller naturlig i svangerskapet, særlig i adre trimester. Ferritin faller også normalt, slik at måling etter første trimester har liten verdi, men kan dessuten som nevnt over være falskt forhøyet ved infeksjon.
Allmennmedisinboka skriver at s-ferritin under 15-20 mg/l i første trimester kanskje bør medføre anbefaling om jerntilskudd, 75mg, utenom måltid. Hvis Hb ikke stiger i løpet av et par uker med jernbehandling foreligger ingen jernanemi, og jerntilskudd kan derfor stoppes.

(Kilder til dette : OHCM, Medicinsk kompendium, Allmennmedisin)

Liten vits med PSA-screening

Det finnes mange gode engelske nettadresser som siler og kommenterer artikler. En som både er underholdende og bobler av kunnskap, og som nå starter igjen etter en lengre pause er Richard Lehmans journal blog hos BMJ :

http://blogs.bmj.com/bmj/2009/03/31/richard-lehmans-journal-blog/

Et av poengene derfra forrige uke passer vel med det vi har lært på studiet - PSA-screening monner svært lite på prostatakreftdødeligheten. Ting tyder på at karene som kommer uten symptomer og vil ha en 50-årskontroll ikke bør ta PSA, altså, forrige uke fra NEJM :

http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/360/13/1310

Hjertesvikt

Å samle noen poenger fra oppsummeringsartikler og reviewer en nylig har lest er det mulig å lære litt av.

Eksempel : Jeg leste her forleden et lancetseminar om hjertesvikt. Det som sies om å stille diagnosen har nok vi oslostudentene hørt fra Gullestad for et år siden, men greit å få det repetert. Det er upresise og varierende definisjoner på hjertesvikt, noe som gjør prevalenstallene litt ulne.

Klinisk diagnostikk

Ingen av symptomene på svikt har noe særlig til høy sensivitet eller spesifitet. Funn som jugularvenestuvning, 3. hjertelyd eller sinustachykardi har litt bedre spesifisitet i følge noen artikler.

EKG, ekko og BNP

EKG er også ganske uspesifikt, men kan være ålreit for å utelukke systolisk dysfunksjon. Ekkokardiografi er bedre, men også best på systolisk venstre ventrikkel-svikt. Diastolisk svikt er altså vanskeligere å finne.

BNP har ålreit sensitivitet og spesifisitet - forutsatt at det er blant folk med høy pretestsannsynlighet for svikt. Screening med BNP bør ikke gjennomføres! Hvis man først velger å bruke BNP er lav BNP kanskje det nyttigste funnet, det kan utelukke svikt hos pasienter med høy pretestsannsynlighet. Imidlertid vil pasienter med høy BNP som regel også ha andre tegn på hjertesvikt, så klinikere kritiserer bruken av det som unødvendig.

Ikke-farmakologisk behandling

Behandling med andre ting enn medisiner : Fysisk aktivitet er bra hvis svikten er stabil. Det snakkes om mikronæringstoffer som koenzym Q10, men studiene er av dårlig kvalitet og det trengs gode randomiserte studier på dette området. Psykososial støtte er viktig.
Røykeslutt, alkoholkutt og influensavaksine nevnes i et samleavsnitt over tiltak der evidensen ikke er like solid.

Hvor mye brukes BNP der du er? Bruker folk koenzym Q10 mot hjertesvikt? Andre kommentarer til dette?
(Lancet 2009;373;941-55)