Serie: 2020-2050

Tre forutsetninger som er meget sannsynlige:

- En større andel av befolkningen blir gamle, eldre enn 80
- Stadig flere behandlingsmetoder med effekt blir oppdaget i årene som kommer
- Å overføre informasjon fra en datamaskin til en annen datamaskin forblir en rask og billig prosess

Om signaler og støy, diagnoser og dødelighet

Når vi skal måle noe er det gjerne et signal vi vil ha tak i, og en form for støy som dukker opp i målingene, men ikke sier noe om det vi vil vite noe om.

I målinger av dødelighet etter sykehusoppholdet i Norge er det signalet, det en ønsker å fange opp, et mål på sykehusets kvalitet. Alt annet som fanges opp av målingene er støy.
Årsaker til støy kan for eksempel være seleksjonsbias; små eller store forskjeller i hvilke pasientgrupper som innlegges ved ulike sykehus. En annen årsak kan være ulik diagnosepraksis ved ulike sykehus.


En interessant diskusjon: Hvor mye er signal og hvor mye er støy i disse målingene?

Noen av de signifikante tallene tror jeg er opplagte eksempler på støy, for eksempel at PCI-sykehusene avviker positivt på hjerteinfarktstatistikkene.
Kanskje finnes det også deler av disse tallene som er signal og viser spesielt god eller dårlig praksis på en lik pasientgruppe. Men det mest påfallende i tallene er kanskje tross alt hvor like de er fra sykehus til sykehus?



Skal skrive litt mer ved leilighet om det jeg virkelig er bekymret for hvis slike tall får betydning: Systematisk støy.
Om en pasient er død eller ikke har vi presise registre for. Om en pasient er innlagt eller ikke er også en ganske dikotomisk variabel.
Men diagnoser har ikke skarpe grenser. Det er for eksempel ikke opplagt når diagnosen skal være hjerteinfarkt og når diagnosen skal være lungebetennelse eller hjerneslag blant de sykeste som legges inn på sykehus og dør etter god pleie i et døgn.

Hvis dødelighet etter hjerneslag blir en mye brukt karikatur for sykehusets kvalitet får vi sterke ubevisste eller bevisste incentiver til å kode på litt andre måter.

Jeg tror tabeller over "kvaliteten på sykehus" veldig fort vil bli støyet ned av en mye kraftigere registrering: Hvor langt hvert sykehus velger å gli i sine diagnosegrenser.

Problem løst i hjemmet eller tur til helsetjenesten?

Tilbake til figuren om helsetjenester.

En diskusjon som av og til kommer opp: Er det en tendens til at stadig flere problemer som ble løst i hjemmet før nå blir tatt med til helsevesenet? Eksempel: Går flere til lege med forkjølelse nå enn i 1982?

Og er det sånn at takstsystemet med sine økonomiske incentiver til å se flere pasienter fører til flere legekontakter for banale problemer?

Virker incentivene dermed mot sin intensjon: Er det tenkt at takstene skal føre til mer effektiv helsetjenesteproduksjon, mens de i virkeligheten fører til medikalisering av hverdagslige plager?


Hva tenker dere? Lesetips om dette?

Brystkreftscreening

Blant fjorårets norske medisinske forskning var studien til Kalager mfl i NEJM om brystkreftscreening i september nok blant artiklene som fikk mest oppmerksomhet. Tabloidisert var noe av innholdet at effekten av brystkreftscreening kanskje ikke er så stor som vi har trodd.

I slutten av forrige uke kom korrespondansen til studien på trykk: Hele fem kommentarer, spredt over seks sider. Gøy å registrere i hvor rolig tempo den vitenskaplige kommunikasjonen foregår sammenlikna med farta i web2.0. Tror i grunn det er en stor fordel for at svarene skal bli så veloverveide som mulig.


To poenger treffer meg særlig fra brevene og Kalager mfl sitt svar:

- Mer oppmerksomhet på brystkreft og på tidlige symptomer i dag enn for 10-30 år siden kan gjøre at flere uansett kommer til lege og blir henvist videre på tidligere stadier i kreftutviklingen. Dette kan gjøre at screening i dag monner mindre enn da de opprinnelige studiene om brystkreftscreening ble gjort.

- Bedre behandling gjør også screening mindre nyttig? Et eksempel er testikkelkreft, der behandlingen i dag i de aller fleste tilfeller er effektiv og det dermed er lite å vinne på å diagnostisere tumorene tidlig. Når brystkreftbehandlingen blir bedre betyr det også at screening blir mindre nyttig.

Dette er en evaluering av det norske brystkreftscreeningprogrammet, ikke en evaluering av brystkreftscreening generelt, skriver Kalager, Zelen og Adami i sin siste setning. Fin påminnelse om at vi skal være varsomme med å generalisere ut fra studier gjort med andre omgivelser.
Resultater på ett geografisk sted, i ett bestemt helsesystem på ett bestemt tidspunkt gir ikke noen evig sannhet, uansett hvor god studien er.

Kjernejournalen på Facebook

Hva tenker vi om et scenario der Facebook eller Google tar over markedet for kjernejournaler i Skandinavia?

Jørn Kippersund skriver godt om Kjernejournal hos Tidsskriftet, det er godt begrunnet motstand i kommentarfeltet, med personvern som et svært tungt motargument.

Spørsmålet jeg er mest interessert i rundt dette er litt på siden av kjernejournalspørsmålet. Journalsystemene vi bruker i dag kan teknisk kanskje karikeres som 90-tallsteknologi.

Hvis jeg lar være å tenke på personvernet en ti minutters tid begynner jeg fort å drømme om et system laget av et firma som kan brukervennlighet; der vi får gode kurver, bilder og videoer, har fine delingsmuligheter med kolleger og der den samme journalen er tilgjengelig uansett om jeg måler blodtrykket mitt i København, på Tynset, i Havøysund eller i Wien. Der video av min normale trommehinne og røntgenbildet av ankelen kan ligge til sammenlikning ved en mulig ørebetennelse eller en mistenkt fissur. Der alle blodprøvesvar fra de siste 20 årene plottes inn i kurver.

Vi skal selvsagt være strenge med personvernhensyn for andres journaler. Men hva med vår egen? Det er stor sannsynlighet for at min somatiske journal de neste førti åra er noe jeg ikke vil være spesielt redd for datainnbrudd i, men samtidig noe som med dagens system vil ligge spredt på veldig mange ulike legekontorer og sykehus journaler der de lange trendene blir vanskelige å se. Jeg kan lage en ringperm med alle opplysningene, men jeg kan ikke ha med meg den når jeg står slalåm i 2023.

Ser det som ganske sannsynlig at mange som meg de neste årene vil ønske å samle sin egen journal på internett, så man fort kan vise de relevante opplysningene og prøvesvarene til en ny lege man konsulterer. Dersom ikke det offentlige lager et tidsriktig system vil andres systemer bli veldig fristende.

Er det et problem hvis mange nordmenn lager sin egen kjernejournal hos Google eller Facebook de neste årene?

(ønsker veldig gjerne å sortere tanker om dette videre i kommentarfeltet, send gjerne ugjennomtenkte og korte kommentarer også)

Unconference

Jeg får til mer og mer med det private datautstyret mitt. På jobb har jeg ikke sett store endringer siden første gang jeg så i en journal.

Samhandling, undervisning, diagnostikk, datainnsamling, tidsbruk, smarte sensorer.. det er mange åpenbare muligheter for kreative løsninger. Samtidig er det jo ikke sikkert at det vi tror er fremskritt egentlig er bra.

Dette er et tema der det trengs en slags

Unconference

(Medisin, nett, pedagogikk, verden)

Datoen har vi satt til 14-15. mai, i Oslo eller vest i Sverige.

Akkurat nå forestiller jeg meg et ganske konsist arrangement med rundt 10 deltakere. Temaet er imidlertid så spennende og de bekreftede deltakerne så gode at dette blir et av høydepunktene mine i 2011 uansett om vi blir to eller tyve. Om du som leser dette vil med, send e-post til maasbrenn hos gmail, eller svar i kommentarfeltet. Vi ønsker oss en variert gjeng (en del leger blir det jo, gjerne også internettfolk!) Mer planer kommer senere i vinter.

Kostnadseksplosjon

Burde mer ressurser settes inn på å finne opp behandlingsmåter som reduserer kostnader, mens de holder kvaliteten konstant eller bare reduserer kvaliteten litt?

Lesetips om dette: New Priorities for Future Biomedical Innovations av Victor R. Fuchs.

Technetium-99m

En del radiologiske undersøkelser bruker radioaktive isotoper, oftest Technetium-99m. Historien om forsyningslinjene for å få gjort røntgenundersøkelser fortelles i et underholdende kvarter fra Material World, BBC Radio 4 :

Det er bare fem atomreaktorer i verden, alle relativt gamle, som produserer disse stoffene, og de siste månedene har det vært mangel på råstoff fordi tre av de fem reaktorene har vært lukket ned i perioder.

http://www.bbc.co.uk/radio4/science/thematerialworld_20090319.shtml
http://en.wikipedia.org/wiki/Technetium-99m