Underbehandling eller overbehandling?

Statinene står sterkt, og nå er de også billigere enn da vi først hørte diskusjonene om overbehandling på medisinstudiet.

"The accumulated evidence should convince those with a philosophical aversion to statin therapy for primary prevention to reconsider their stance"

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1785550

Henrik V  påpeker at det også er viktig å lese conflicts of interest her:
"She reports receiving grants to her institution from Amarin, Amgen, AstraZeneca, Daichi Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, Regeneron, Roche, sanofi-aventis, and Takeda; and consulting for Amgen, Pfizer, and sanofi-aventis"

Hjerteinfarkter

Under akutt behandling av ST-elevasjonsinfarkt ser angiograføren ofte trange partier på andre koronararterier. Bør hun ligge unna dem eller gjøre noe med dem?

Interessant studie i NEJM denne uka:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305520?query=featured_home

Trange partier oppdaget under koronarsykdom der det har skjedd en alvorlig hendelse er antakelig noe ganske annet enn trange partier oppdaget under stabil angina?

Sofritostudien

Mye omtalt den siste tiden: Spansk studie fra NEJM om kostholdstiltak for forebygging av hjerte- og karsykdom. Primærprevensjon, gruppe eldre pasienter med høy hjerte- kar risiko.
Randomisert: To grupper oppfordres til middelhavskost og får gratis olivenolje eller nøtter, en tredje gruppe oppfordres til fettfattig kost.

Effekten: Relativ risikoreduksjon på 30% for alvorlige hjerte- karhendelser i gruppene med middelhavsdiett. Effekten er stort sett drevet av færre hjerneslaghendelser. Den absolutte risikoreduksjonen naturlig nok en god del mindre.

Blindet er det jo ikke. Kostholdsendringen som faktisk skjedde var mer nøtter og mer olivenolje i middelhavsgruppene.

Les selv, dette er en studie som er godt egnet til metodeundervisning
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303

Informasjon per sekund

Når tid og oppmerksomhet er en flaskehals blir det en kvalitet ved en supplerende undersøkelse om en får mye informasjon raskt ved å kaste et blikk på den.

To favoritter i så måte:
- EKG
- Røntgen thorax

Bedre enn tekst?

Å forebygge hjerneslag

Hadde forrige ukes internundervisning om sekundærprofylakse mot hjerneslag. Hovedkilde denne artikkelen.  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1107281

Tabell 1 har noe jeg ønsker meg mer av: En tabell som viser effektstørrelse. Så ofte blir mulige tiltak delt i to: (a) De som er indisert og (b) de som ikke er indisert.
Å vite hvor stor effekt ulike tiltak har er meget god støtte i beslutningsprosesser. Mer av sånt i lærebøkene?

Når Albyl-E, når Marevan?

Hvilket medikament vi skal bruke når kommer jo an på hva kliniske studier har vist. Men når man skal lære om ting første gang har tabeller og forenklinger vært min redning.

Trombeproblemet i vener = Marevan
Trombeproblemet i arterier = Albyl-E
er kanskje den enkleste og første.


Denne tabellen er tavla fra en forelesning før jul der spørsmålet dukket opp. Passer dette? Hva burde vært forenklet vekk, hva burde vært lagt til?

Hva måler vi?

Mye interessant i dagens sak i DN lørdag om kvalitetsindikatorer.

Noe jeg savner i kommentarene til tallene er diskusjon om hjerteinfarktkolonnen: Det er påfallende at alle sykehusene som har PCI-virksomhet kommer signifikant godt ut sammenliknet med de andre.

Feiring, Haukeland, Rikshospitalet, St. Olav og Tromsø er fem av de seks sykehusene som kommer signifikant bedre ut.

Hva er forklaringen?

En tolkning kan være følgende:
Mye av 30-dagersdødeligheten ved hjerteinfarkt kommer de første timene etter infarktets start.

De fleste pasienter med ST-elevasjonsinfarkt skal fraktes til et PCI-sykehus for angiografi og blokking, i utkantområder med kort sykehistorie gjerne etter trombolyse. Imidlertid finnes det en liten subgruppe av ST-elevasjonsinfarktene som er svært dårlige på diagnosetidspunktet, som ofte ikke sendes mange timer til PCI-sykehus. De er kanskje svært multisyke og svekkede fra før eller i langtkommet sirkulatorisk sjokk.
Disse pasientene blir sendt til det nærmeste sykehuset for stabilisering og smertestilling, ikke direkte til PCI-sykehus. Dødeligheten må være svært høy blant ST-elevasjonsinfarkter som ikke er friske nok til å bli fraktet til PCI.

Jeg antar et PCI-sykehus vil se relativt mindre av den aller sykeste pasientgruppen som kanskje har en 24-timers dødelighet på 75%. Storbysykehusene vil se de som hører til sitt eget lokale opptaksområde, men vil ikke se noen i denne pasientkategorien fra nabofylkene. Feiring vil antakelig ikke se noen av dem?
Disse pasientene vil imidlertid være en stor andel av de som dør av hjerteinfarkt, og gi store utslag på dødelighetsstatistikken.

Vil være svært interessert i å høre andre tolkninger eller nyanseringer av dette.

Medrep 11 2.1: CHADS-2

Skissen over forklarer er et akronym jeg synes er vanskelig å huske, for en vanlig problemstilling:

Hvilke pasienter med atrieflimmer skal settes på Marevanbehandling?

Om pasienten bør ha marevan eller ikke avhenger av hvor mange øvrige risikofaktorer for hjerneslag pasienten har.

Den klassiske huskeregelen er
CHADS-2

* Congestive Heart Failure? (1 poeng)
* Hypertensjon? (1 poeng)
* Alder >=75? (1 poeng)
* Diabetes mellitus? (1 poeng)
* Tidligere slag eller TIA? (1 poeng)

Sum:
0: ASA
1: ASA eller Marevan
2: Marevan

Tabellen finnes for eksempel her hos Helsebiblioteket

Birminghamskjemaet: CHADS-2-VASc

Mange vil ende opp med ett poeng i CHADS-2, og mange av dem med ett poeng vil settes på ASA. For å skille ut bedre hvem av alle med ett poeng som bør ha Marevan kan man brukes CHADS-2-VASc, en utvidet versjon. For det første inneholder CHADS-2-VASc samme kriterier som CHADS-2.

*Congestive Heart Failure?
* Hypertensjon?
* Alder >=75?
* Diabetes mellitus?
* Slag eller TIA tidligere?

Og i tillegg
* Vaskulær sykdom (koronarsykdom, perifer arteriesykdom) (1 poeng)
* Alder 65-74 (1 poeng)
* Sc= Sex category, kvinne (1 poeng)

Sum:
2: Marevan.

Mer detaljer om CHADS2-VASc her

For begge huskereglene skal det selvsagt gjøres en vurdering av helhetssituasjonen før forskriving. Noen pasienter har kontraindikasjoner mot Marevan. Tror mange er forsiktige med Marevan til pasienter som har risiko for å falle, kunne tenke meg å lese flere tall som illustrerer en slik avveining.

(som ellers i Medrep: Skrik svært gjerne ut i kommentarfeltet hvis du ser feil og upresisheter her. Bruk kildene jeg har brukt som referanser, ikke bruk denne teksten som ikke er nøye kvalitetssikret)

Forelesere på internett

Her er en god adresse for å finne oppdaterte, norske tekster om hjertesykdom: NTNU-professor Harald Vik-Mo sin hjemmeside.

Forelesere trenger ikke å gjøre det mer avansert enn dette. Heia undervisningsmateriale tilgjengelig på åpent internett! Å flikke på Wikipedia med støtte i disse stensilene settes på gjøremålslista til neste dag med forkjølelse.

Flere tips om norske medisinforelesere som deler innhold utenfor læringsplattformer?

Medrep 11 1.2: DVT og lungeemboli

Behandlbar og ofte oversett: Hvordan diagnostisere DVT og lungeemboli? Synes dette er et nyttig flytskjema.


Og for å avgjøre om det er lav eller høy risiko for DVT kan Wells regel brukes. Den finnes for eksempel i en tabell midt i denne artikkelen fra New Zealand.
Wells regel er ikke anbefalt i allmennpraksis, men antakelig grei på sykehus. For øvrig en artikkel med en del annet snacks, men skal prøve å unngå å skravle i vei om klinisk epidemiologi her.


Kilder: OHCM, Harrison's Internal Medicine

PS: Disse skjemaene er laget under lesing for egen læring. Finner du upresisheter, rop gjerne ut i kommentarfeltet. Bruk for eksempel de gode bøkene jeg har brukt som kilder, ikke denne teksten.

Trombolyse igjen

Fortsetter med noen papirbiter: Trombolyse ved hjerneslag er behandling som brukes rutinemessig på visse typer slagpasienter. Ganske unge pasinetner med relativt store utfall, som kommer til sykehus ganske kort tid etter starten på symptomene. Trombolyse har nylig vært tema i Tidsskriftet, se leder og artikkel fra et nummer i slutten av 2009. Det må tas CT-bilde for å utelukke hjerneblødning før trombolyse gis, som er en av flere årsaker til at det er en del logistiske utfordringer rundt dette.

Vi er nok mange som i hverdagen snakker om at behandlinger enten har indikasjon eller ikke har indikasjon: Trombolyse har indikasjon inntil 3 timer etter symptomstart. Ofte nevnes 4,5 timer etter symptomstart som en mulig indikasjon.

På figuren under vises resultatene ved trombolysebehandling med Alteplase mellom 3 og 4,5 timer etter symptomdebut. 0 er symptomfrihet, 1,2, 3 og 4 er gradvis økende symptomer. 5 er totalt pleietrengende pasient, 6 er dødsfall.



Utklippet er fra en figur i en artikkel der trombolysemateriale er slått sammen, hentet fra denne artikkelen i Lancet som sikkert kommer til å bli masse sitert. Anbefaler interesserte i Norge å gå via Helsebiblioteket til Lancet og se på originalfiguren i sin helhet. Å flette grafen inn i beslutninger om helikoptertransport, usikre anamneser og hvor mange ganger man skal varsle per reelle tilfelle kan gi spennende PBL-oppgaver.

Og dette kan også brukes til å rose NEL. En måned etter publikasjon av denne artikkelen var den utgangspunkt for et tips i NEL, skrevet i tilgjengelig form. Tipset kommer høyt opp når man søker på trombolyse. Månedsferske referanser får man ikke i lærebøker, selv ikke i de engelske bøkene som oppdateres hyppigst.

Blodtrykksbehandling

"Clearly, the time has come to abandon the hypertension/normotension dichotomy and to focus on global risk reduction, either by antihypertensive drugs, lipid-lowering treatment, or their combination"

Fra seminar om høyt blodtrykk i Lancet, 2007. Synes dette er riktig måte å snakke om blodtrykk, kolesterol og kanskje også tendens til diabetes på. Behandlinga handler om passe mye risikoreduksjon veid opp mot bivirkningene.

I samme artikkel er det et sitat fra Bill Clinton før han skulle ha bypassoperasjon i 2004 som jeg liker å bruke i undervisninga.

"I've also been treating the high cholesterol and then I stopped the medicine because I got my cholesterol down low. And, I had in the past, a little (blood pressure) problem, which I treated and then I got it down..."

Dette er garantert en vanlig misforståelse blant pasienter : Når målet er nådd kan medisinen stoppes. Her har vi kanskje litt av forklaringa på at Clinton trengte bypassoperasjon?

Hjerneslag, profylakse (medrep 09 3.1)

Sekundærprofylakse :
Etter et TIA eller hjerneslag : God blodtrykksbehandling, et statin og platehemmende behandling. Sannsynligvis både ASA og Persantin Retard hos de fleste, noen vil dog ikke tolerere det. Warfarin hos pasienter med atrieflimmer som har hatt hjerneslag.

Primærprofylakse :
Hos pasienter med atrieflimmer kan CHADS2-skåren bestemme hva slags hjerneslagforebyggende behandling som bør gis.


CHADS 2:
Congestive / hjertesvikt
1 poeng

Hypertensjon / høyt blodtrykk
1 poeng

Alder over eller lik 75
1 poeng

Diabetes
1 poeng

Sekundærprevensjon, tidligere slag eller TIA
2 poeng

CHADS 2 eller større : Warfarin, INR 2.0-3.0
CHADS 1 : Warfarin eller ASA, individuell vurdering
CHADS 0 : Ingen antikoagulasjonsbehandling

Forebyggende behandling er også livsstil, kosthold, røykeslutt, god blodtrykkskontroll, kolesterolsenking etcetera hos pasienter med aterosklerose eller fare for aterosklerose. Det ble laget offisielle retningslinjer i første halvdel av 2009. Framinghamaktige tabeller finnes i denne brosjyren, som også var vedlegg til Tidsskriftet.


Kilde : NEL, OHCM, seminar om slag fra Lancet

(og igjen : Kommenter mer enn gjerne upresisheter)

Hjerneslag (medrep 09 3.0)

Apoplexi skyldes infarkter (80%) og blødninger (15%) Det er slett ikke klinisk selvsagt hva som er blødning og hva som er infarkt. Pasienten må undersøkes så raskt som mulig for å finne årsaken. CT er egnet til å utelukke blødning. Pasienten bør skåres med GCS og NIHSS

En lett tilgjengelig kilde til noe av det jeg skriver om her er Tidsskriftets podkast nummer 21/2009

Hjerneslag har blitt en mer akutt sykdom.
Hvis en kommer raskt til hos en pasient med hjerneinfarkt kan blodproppen løses opp med intravenøs trombolytisk behandling. Dette kan gis inntil 3 eller 4,5 timer etter symptomdebuten. Derfor er det viktig å spørre raskt om når symptomene startet, og å organisere ting fort dersom det er mulig å nå til sykehus innen fristen i de lokale retningslinjene.

Dette betyr et drastisk skifte i hvordan slag bør håndteres : Fra å være en sykdom det ikke har hastet med å få til behandling blir det nå en sykdom det haster med, som ved hjerteinfarkt - dersom slaget er stort nok, pasienten er under 80 år og ikke står på Marevan - men alle kontraindikasjonene er det kanskje ikke pedagogisk å snakke for mye om når personale på sykehjem og pensjonister flest skal fortelles om ny type håndtering.

Platehemmerne.
Så den perorale behandlingen : Alle med TIA/hjerneinfarkt skal ha 300 mg ASA. OHCM og en del andre kilder sier at 300 mg ASA kan gis før CT hvis ikke du har sterk mistanke om at det er blødninger. Hvis CT bekrefter ischemi sier gjennomsnittskilden Persantin retard i tillegg. Mens Plavix bare har indikasjon dersom pasienten ikke tåler ASA.


På litt sikt.
Mange kilder sier at å komme til en slagenhet som har erfaring med slag er vel så viktig (viktigere?) enn medikamentene. Systematisk gjenopptrening som starter tidlig er vesentlig.

Ved utskrivelse skal de fleste ha kombinasjonsbehandling ASA/Persantin, kanskje praktisk løst ved å gi Asasantin
Grovt sagt skal blodtrykk ikke behandles akutt, men på lang sikt er god blodtrykksbehandling viktigste sekundærprofylakse.

På Clinical Evidence sorteres trombolysebehandling under Trade off between benefits and harms - samme sted som systemisk antikoagulasjon (lavmolekylært heparin og heparin) mens Aspirin er eneste behandling under Beneficial - dog med liten effektstørrelse akutt så vidt jeg kan se. Her ville det vært svært interessant å nærlese evidensen. Hvis jeg brekker et ben og må holde meg hjemme står det høyt på lista. Hvis ikke får jeg klare meg med de gode sammendragene andre har laget.

Kilder : Clinical Evidence, Ullevåls metodebok, OHCM, Sykdomslære, lokale prosedyrer

PS : Som vanlig, hvis du finner ting som bør rettes, nevn det gjerne i kommentarfeltet. Som tidligere medrep-tekster er denne for min egen læring og inneholder garantert upresisheter, så bruk kildene jeg har brukt (alle anbefales sterkt), ikke denne teksten.

Statiner hos dialysepasienter

Rosuvastatin senker LDL og CRP, men monner ikke på mengden infarkter og hjerneslag hos dialysepasienter, viste AURORA-studien, publisert like før påsken.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/360/14/1395

Tidligere har lignende resultater blitt rapportert om statinbruk hos pasienter med systolisk hjertesvikt : CORONA-studien viste for eksempel ingen signifikant forskjell mellom gruppen med eller uten statin når det gjaldt dødsfall av hjerteårsaker. Også i CORONA, som forøvrig hadde Rikshospitalets Kjekshus som førsteforfatter så man endringer i de bløte endepunktene LDL og CRP.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/357/22/2248

Det er fristende å tenke seg to typer generell lærdom fra dette :

1 ) Effekt på bløte endepunkter som LDL og CRP betyr slett ikke nødvendgivis effekt på harde endepunkter

2 ) Kanskje kan man tillate seg å en tommelfingerregel om at ved langtkommet hjerte- og nyresvikt monner det ikke med statiner?

En lett tilgjengelig, mer skikkelig drøfting av dette er kommentarartikkelen i samme nummer av NEJM : Statiner er trygge å gi både ved hjertesvikt og dialysekrevende nyresvikt, men fordelene er sannsynligvis veldig små om det er noen.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/14/1455

Hjertesvikt

Å samle noen poenger fra oppsummeringsartikler og reviewer en nylig har lest er det mulig å lære litt av.

Eksempel : Jeg leste her forleden et lancetseminar om hjertesvikt. Det som sies om å stille diagnosen har nok vi oslostudentene hørt fra Gullestad for et år siden, men greit å få det repetert. Det er upresise og varierende definisjoner på hjertesvikt, noe som gjør prevalenstallene litt ulne.

Klinisk diagnostikk

Ingen av symptomene på svikt har noe særlig til høy sensivitet eller spesifitet. Funn som jugularvenestuvning, 3. hjertelyd eller sinustachykardi har litt bedre spesifisitet i følge noen artikler.

EKG, ekko og BNP

EKG er også ganske uspesifikt, men kan være ålreit for å utelukke systolisk dysfunksjon. Ekkokardiografi er bedre, men også best på systolisk venstre ventrikkel-svikt. Diastolisk svikt er altså vanskeligere å finne.

BNP har ålreit sensitivitet og spesifisitet - forutsatt at det er blant folk med høy pretestsannsynlighet for svikt. Screening med BNP bør ikke gjennomføres! Hvis man først velger å bruke BNP er lav BNP kanskje det nyttigste funnet, det kan utelukke svikt hos pasienter med høy pretestsannsynlighet. Imidlertid vil pasienter med høy BNP som regel også ha andre tegn på hjertesvikt, så klinikere kritiserer bruken av det som unødvendig.

Ikke-farmakologisk behandling

Behandling med andre ting enn medisiner : Fysisk aktivitet er bra hvis svikten er stabil. Det snakkes om mikronæringstoffer som koenzym Q10, men studiene er av dårlig kvalitet og det trengs gode randomiserte studier på dette området. Psykososial støtte er viktig.
Røykeslutt, alkoholkutt og influensavaksine nevnes i et samleavsnitt over tiltak der evidensen ikke er like solid.

Hvor mye brukes BNP der du er? Bruker folk koenzym Q10 mot hjertesvikt? Andre kommentarer til dette?
(Lancet 2009;373;941-55)