Oppsøkende virksomhet

I anledning nye forskrifter: Finnes det ett godt dokumentert eksempel på en gruppe pasienter uten symptomer som screenes for lite i Norge i 2012?

50-årskontroll

En frisk 50-åring uten symptomer som ikke har vært hos lege på ti år kommer for en rutinekontroll. Hvilke prøver tar du?

Har hørt argumenter for at det eneste som er nyttig utover anamnesen og en generell klinisk undersøkelse er:

- Fastende glukose
- Et blodtrykk

Skal mer med?

Brystkreftscreening

Blant fjorårets norske medisinske forskning var studien til Kalager mfl i NEJM om brystkreftscreening i september nok blant artiklene som fikk mest oppmerksomhet. Tabloidisert var noe av innholdet at effekten av brystkreftscreening kanskje ikke er så stor som vi har trodd.

I slutten av forrige uke kom korrespondansen til studien på trykk: Hele fem kommentarer, spredt over seks sider. Gøy å registrere i hvor rolig tempo den vitenskaplige kommunikasjonen foregår sammenlikna med farta i web2.0. Tror i grunn det er en stor fordel for at svarene skal bli så veloverveide som mulig.


To poenger treffer meg særlig fra brevene og Kalager mfl sitt svar:

- Mer oppmerksomhet på brystkreft og på tidlige symptomer i dag enn for 10-30 år siden kan gjøre at flere uansett kommer til lege og blir henvist videre på tidligere stadier i kreftutviklingen. Dette kan gjøre at screening i dag monner mindre enn da de opprinnelige studiene om brystkreftscreening ble gjort.

- Bedre behandling gjør også screening mindre nyttig? Et eksempel er testikkelkreft, der behandlingen i dag i de aller fleste tilfeller er effektiv og det dermed er lite å vinne på å diagnostisere tumorene tidlig. Når brystkreftbehandlingen blir bedre betyr det også at screening blir mindre nyttig.

Dette er en evaluering av det norske brystkreftscreeningprogrammet, ikke en evaluering av brystkreftscreening generelt, skriver Kalager, Zelen og Adami i sin siste setning. Fin påminnelse om at vi skal være varsomme med å generalisere ut fra studier gjort med andre omgivelser.
Resultater på ett geografisk sted, i ett bestemt helsesystem på ett bestemt tidspunkt gir ikke noen evig sannhet, uansett hvor god studien er.

Prøvene vi ikke skal bestille

Det er noe fascinerende med blodprøvene vi bør holde oss unna, de som i vanlige sammenhenger gir mer uhensiktsmessig informasjon enn hensiktsmessig informasjon.

D-dimer er en av dem. Blodprøven er ofte forhøyet ved lungeemboli og dyp venetrombose. Prøven har grei sensitivitet, men er ikke spesifikk. Det betyr at den fanger opp de fleste med blodpropp, men at den også blir positiv ved mange andre tilstander enn blodpropp : Infeksjon, graviditet, postoperativt.

D-dimer kan brukes til å ekskludere lungeemboli ved lav, men reell pretestsannsynlighet for sykdommen. Prøven skal ikke brukes ved høy pretestsannsynlighet : Faren for en falsk negativ test er for stor. (Falskt negativ test betyr at testen sier at det ikke er lungeemboli mens det faktisk er lungeemboli pasienten har) Er pretestsannsynligheten høy anbefales det av mange å gå rett på en mer omfattende undersøkelse som CT angiografi ved lungeemboli, ultralyd ved dyp venetrombose.


PSA er en annen prøve som gir informasjon, men som vi i mange situasjoner skal holde oss unna. Prøven er vanligvis forhøyet ved prostatakreft, og kan være nyttig for å monitorere sykdommen hos pasienter med prostatakreft. Den bør nok vanligvis unngås hos friske.

Her er problemet at det er for mange falskt positive prøver. Få av pasientene med forhøyet PSA har faktisk kreft. Og blant pasientene som har prostatakreft er det svært mange som uten screening aldri ville ha merket noe til kreftsykdommen før de døde av noe annet mange år senere. Blant pasientene der høy PSA blir oppdaget ved en screeningtest vil mange få ubehagelig og komplikasjonsfylt behandling uten grunn. Det er ikke dokumentasjon for at de som blir screenet med PSA lever lenger.


Når pasienter, kolleger, studenter ønsker seg kryss på D-dimer og PSA på blodprøveskjemaet er det en spennende pedagogisk utfordring å forklare hvorfor man ikke vil ta prøven. Klinisk epidemiologi er et felt det er fristende å fordype seg i en gang i framtida.

Kilde : Særlig OHCM

Liten vits med PSA-screening

Det finnes mange gode engelske nettadresser som siler og kommenterer artikler. En som både er underholdende og bobler av kunnskap, og som nå starter igjen etter en lengre pause er Richard Lehmans journal blog hos BMJ :

http://blogs.bmj.com/bmj/2009/03/31/richard-lehmans-journal-blog/

Et av poengene derfra forrige uke passer vel med det vi har lært på studiet - PSA-screening monner svært lite på prostatakreftdødeligheten. Ting tyder på at karene som kommer uten symptomer og vil ha en 50-årskontroll ikke bør ta PSA, altså, forrige uke fra NEJM :

http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/360/13/1310