Medisiner

20202050: Blended Doctoring?

2012-03-01T12:05:00.003-08:00

Deler en tekst videre fra e-posten: Hvorfor er konsultasjoner ansikt til ansikt den helt dominerende kontaktformen i helsevesenet, når mange av kontaktene kunne vært løst bedre via nyere, mer fleksible kommunikasjonsmetoder?

Lesetips: http://feedproxy.google.com/~r/MoreMusingsofADistractibleKind/~3/1zDfiIHAu8c/

Kanskje er det fordi det er konsultasjonene ansikt til ansikt vi får betalt for?

20202050: Større mengder helsedata

2012-02-26T23:38:00.003-08:00

Mye tyder altså på at det blir flere tilstander vi kan gjøre noe med.

Og vi vil antakelig generere stadig større mengder helsedata, både privat og under legebesøk. Flere radiologiske undersøkelser, radiologiske undersøkelser med høyere oppløsning. Registreringer av blodsukker, treningsmengde og blodtrykk hjemme via sensorer og smarttelefoner. Skopiundersøkelser der man langrer video av mye av det som ble gjort. Ultralyd i mindre apparater, lettere tilgjengelig og oftere brukt. Lagring av lyd fra stetoskoper.

Hvordan bør informasjonsinfrastrukturen rundt dette være?

Serie: 2020-2050

2012-02-20T07:55:00.000-08:00

Tre forutsetninger som er meget sannsynlige:

- En større andel av befolkningen blir gamle, eldre enn 80
- Stadig flere behandlingsmetoder med effekt blir oppdaget i årene som kommer
- Å overføre informasjon fra en datamaskin til en annen datamaskin forblir en rask og billig prosess

Presisjonsmedisin

2012-02-10T10:48:00.000-08:00

Precision medicine will require handling of multi-parametric data and some proficiency in interpreting "-omics" data, placing new demands on medical professionals, who may be ill equipped to deal with the anticipated complexity and volume of new information.

Amerika og andre land investerer gedigne beløp for å implentere effektive journalsystemer som kan håndtere dette, står det litt lengre ned. (NEJM denne uka)

Gleder meg til de neste førti åra. Her gjelder det å trene seg på å formidle digre mengder data. Og vi skal skaffe oss IT-systemer av et helt annet kaliber enn dagens.

Oppsøkende virksomhet

2012-02-09T06:59:00.000-08:00

I anledning nye forskrifter: Finnes det ett godt dokumentert eksempel på en gruppe pasienter uten symptomer som screenes for lite i Norge i 2012?

Leger verdt å lese #2: Pernille Nylehn

2012-02-07T00:47:00.001-08:00

En ridder som kjemper mot pseudovitenskapen: Liker å lese Pernille Nylehn både på Eyr, i hennes gode egne blogg og når hun tar tak med ryddige innlegg i kommentarfelt, som her om Rituximab

Leger verdt å lese #1: Richard Lehman

2012-02-06T02:13:00.000-08:00

Joda, har nevnt ham før. Men repeterer, til glede for eventuelle nye lesere: Richard Lehman blogger hver mandag hos BMJ om innholdet i de store medisinske tidsskriftene.
Faste temaer: Forakt for surrogatendepunkter, beundring for Harlan Krumholz, ordspill på nye virkestoffnavn, latterliggjøring av Richard Horton og The Lancet.

Tekstene vekker lysten til å lese i selve artiklene, og gir muligheten for å følge med litt på hva som publiseres også i travle uker.

Har laget meg en egen bit.ly-lenke for å komme direkte frem til riktig adresse:
bit.ly/lehmanblog

Hva skal vi bruke auditoriene til?

2012-01-31T01:15:00.000-08:00

Hva skal vi bruke auditoriene til? Har skrevet en liten tekst hos Tidsskriftet igjen, i forlengelsen av en god oppsummering fra Jan Helge Halleraker om monologforelesninger.

Hvordan bør standardmetoden for undervisning være nå etter at internett har kommet?

Jeg tror det finnes mange gode modeller der vi kombinerer undervisningsformer ansikt til ansikt med ulike løsninger på nett, og at noe sånt kanskje bør bli den nye standardmodellen?

Når Albyl-E, når Marevan?

2012-01-15T10:08:00.001-08:00

Hvilket medikament vi skal bruke når kommer jo an på hva kliniske studier har vist. Men når man skal lære om ting første gang har tabeller og forenklinger vært min redning.

Trombeproblemet i vener = Marevan
Trombeproblemet i arterier = Albyl-E
er kanskje den enkleste og første.

Denne tabellen er tavla fra en forelesning før jul der spørsmålet dukket opp. Passer dette? Hva burde vært forenklet vekk, hva burde vært lagt til?

Mendeley, Norge

2011-12-21T06:13:00.000-08:00

Mendeley er et system jeg har hørt mye ros av fra flere hold. Referansedatabase som EndNote, bygget sammen med et system for å synkronisere pdf-filene mellom mange ulike enheter, og med en del sosiale funksjoner.

Vi er opplært til å ikke dvele for mye med enkeltstudier og å forholde oss til systematiske oversikter, men samtidig: Det kan jo være så gøy å diskutere enkelstudier. Jeg oppretter en gruppe for diskusjon på norsk, så får vi se om noen vil bli med.

Vanlige varianter, i mange gener

2011-12-03T01:44:00.001-08:00

Det er omtrent ti år siden det menneskelige genomet ble sekvensert.

Status for sammenhengen mellom gener og sykdom er nå omtrent slik:
"Although in rare cases disease may be associated with the deficiency of a single gene, diseases more commonly result from the combined effect of variants in a large number of genes"

Denne setninga handler egentlig om lupus, men gjelder nok nesten alle andre vanlige sykdommer.

Sykdomsregel #1: Alt er litt arvelig.

Synkronisering

2011-11-25T06:54:00.000-08:00

(Dette innlegget ble også publisert i Journalen høsten 2011)

Den røde tråden i denne spalten i Journalen har vært overraskelsen over at den raske utviklingen som har skjedd med datamaskiner de siste ti årene ikke synes på jobb. Som å bli pålagt å bruke en rusten, sløv kniv på jobb mens en har mange skarpe kniver hjemme: Det føles merkelig å skulle sende en cd-rom med taxi for å frakte informasjon.

Noe av det jeg liker best med dagens mobiltelefoner, nettbrett og datamaskiner er synkroniseringen: Når et dokument er justert på mobiltelefonen vil den samme oppdateringen skje på alle datamaskinene og i samarbeidspartnernes versjoner av dokumentene. Vi synkroniserer notisblokk, kalendere, musikklister, planer for barnekoret, fremdriftsplaner og treningsdagbøker. En masterliste på internett er omdreiningspunktet, så det bare finnes en gyldig versjon av dokumentet eller datasamlingen til enhver tid, mens det er lett å spole tilbake til tidligere versjoner.

En kontrast er forløpet rundt medikamentlister. De skal dikteres som lyd, skrives ut av en sekretær, godkjennes igjen av sykehuslegen, og så neste uke mates inn manuelt på sykehjemmet i et system der det kan ta hundre museklikk og femten minutter å legge inn medikamentlista til en ny pasient. Prosessen har mange ledd der det er risiko for feil, og det går med masse legetid som kunne vært brukt ved en sengekant.

Dette ønsker jeg meg fort : En god informasjonsinfrastruktur og brukervennlige systemer.

Forventede skader

2011-11-22T07:33:00.000-08:00

NEJM nå: : Medikamentene som oftest gjør skade på eldre pasienter er warfarin, insuliner, platehemmere.

Registreringene fra www.pasientsikkerhetskampanjen.no kommer til å vise det samme for Norge.

Håper journalistene da husker forsiden av medaljen: Disse medikamentene forebygger mange ganger flere hjerneslag enn de forårsaker skader.

Ønskeliste

2011-11-20T14:11:00.000-08:00

1) Datamaskiner der man kan komme til journalsystemet på tre sekunder,
ikke fem minutter
2) Et system for bilder og video (røntgen, ekko, skopibilder etc) som
går på tvers av helseregioner og responderer like raskt som noe på
YouTube
3) Et meldingssystem for kontakt med andre spesialiteter og fastleger
(med videovedlegg ved behov) der man svarer i løpet av dagen
4) Mest mulig som metadata - for innovasjon av ting vi ikke klarer å
tenke oss nå
5) Et meldingssystem for kontakt med pasienter (med videovedlegg ved
behov) der man svarer i løpet av uka og får ordentlig betalt for det

50-årskontroll

2011-11-10T03:51:00.001-08:00

En frisk 50-åring uten symptomer som ikke har vært hos lege på ti år kommer for en rutinekontroll. Hvilke prøver tar du?

Har hørt argumenter for at det eneste som er nyttig utover anamnesen og en generell klinisk undersøkelse er:

- Fastende glukose
- Et blodtrykk

Skal mer med?

Å utforske problemstillinger grundig uten avbrytelser

2011-11-09T05:30:00.000-08:00

Under studiet var det en ganske liten del av hverdagen som foregikk i klinikken. Vi så ganske mange pasienter, men størstedelen av arbeidsuka var forelesninger, lesing og diskusjon i smågrupper og kollokviegrupper. Koblingen mellom det vi hadde sett i klinikken og det vi hadde undervisning om var gull verdt: Jeg er en stor fan av tidlig pasientkontakt i et medisinstudie.

Nå ute i klinisk jobb savner jeg tiden til å kunne lese konsentrert i lange strekk, og ikke minst tida med smågruppeundervisning. Jeg lærer hele tiden under pasientkontakt sammen med andre, men for noen typer læring trengs det lengre, konsentrert, sammenhengende tid.

Drømmeorganiseringa? Tja.. PBL hver fredag formiddag og lesedag hver onsdag. Callingen helt stengt av i de periodene, uten dårlig samvittighet for ting som burde vært gjort. En gruppe å samarbeide med som har kommet like langt som meg selv i læringa, som har smittende entusiasme og et passe sterkt konkurranseinstinkt.

Rolig og jevn forbedring

2011-10-31T06:44:00.000-07:00

internetmedicin.se

2011-10-26T12:10:00.001-07:00

Svenske kolleger bruker gjerne www.internetmedicin.se, som definitivt ser ut til å være reklamefinansiert. Kolleger i allmennpraksis bruker NEL som de betaler noen tusenlapper for hvert år. I Danmark har regionene kjøpt retten til å tilpasse innholdet fra NEL til danske forhold, den danske oversettelsen er dermed åpent tilgjengelig på www.laegehaandbogen.dk

Hvilken finansieringsmodell er mest fornuftig?

Medisinsk undervisning på YouTube II

2011-10-05T12:55:00.001-07:00

Jeg har begynt forsiktig å legge ut litt spinoff fra undervisning jeg holder andre steder på YouTube. Litt generell sykdomslære, litt enkel intro om indremedisinsk diagnostikk. Dette er ikke perfekte gjennomganger, men har fått et par tilbakemeldinger på at det er nyttig også for andre enn dem jeg egentlig underviser. Tar svært gjerne kritiske tilbakemeldinger på form eller innhold.

Ser dere gode årsaker til å ikke gjøre dette?

Favorittlærebøker #1: OHCM

2011-10-02T13:22:00.000-07:00

Medicinsk Kompendium veier 6,8 kilo. Oxford Handbook of Clinical Medicine veier like mye som en halvfull fløtekartong.

Allikevel er det mye oftere jeg finner svaret jeg leter etter i OHCM enn i Medicinsk kompendium. Får lyst til å bli venner med de som går med OHCM i frakkelommen. Så innholdstette setninger. Kjøp, les, nyt.

Beware of ageism! Old age is associated with disease but doesn't cause it per se. Any deterioration is from treatable disease until proved otherwise.
Contrary to sterotype, most old people are fit. 80% of those over 85yrs old do not live in institutions.

Pradaxakort

2011-09-30T01:54:00.001-07:00

Her kommer pradaxakortene.

Et eget kort i lommeboka gir enda litt mer mening for medikamentet der man skal måle INR, men skjønner poenget.

Diagnoseinflasjon

2011-09-06T09:34:00.001-07:00

En fersk bok som viser fram et viktig folkehelseproblem: Overdiagnostikk.

- Når definisjonsgrensene for en sykdom utvides litt kan det føre til at veldig mange fler pasienter behandles. For mange av disse pasientene kan risikoen med behandlingen være større enn gevinsten.

- Når det gjøres stadig mer billeddiagnostikk dukker det opp mange incidentalomer, tilfeldige funn som aldri ville betydd noe hvis man lot dem være. Hvis alle disse utredes videre dukker det opp skader og dødsfall underveis som følge av utredning og behandling.

- Mange av kreftsvulstene som oppdages ved screening er funn som aldri ville gitt symptomer og problemer hvis man lot dem være.

etc.

Hvem står på barrikadene mot overdiagnostikk?

Det er lettere å se faktorer som stimulerer til overdiagnostikk:
1. Standardoppfatningen om at tidlig diagnostikk alltid er bra.
2. At enkelthistorier om sykdom som er oppdaget sent er bra stoff i aviser.
3. At pasienter som er diagnostisert sent er enkeltindivider som er veldig tydelige, mens de som dør eller får et dårligere liv av overdiagnostikk bare synes som tall, vi vet ikke hvem de er.
4. Om definisjonsgrensene for en sykdom som behandles utvides litt betyr det millioner nye syke og store inntekter for den som selger medisiner.
5. Den som har fått overdiagnostisert brystkreft ved screening og blitt behandlet vil opplagt tenke at tidlig diagnostikk er årsaken til at det gikk bra, ikke at de har blitt utsatt for risiko for skade uten grunn.

etc.

Boka er mer nyansert enn disse listene og har mange gode eksempler. Skal nærlese den igjen. Den finnes på Kindle. Hvis noen vil være med på å diskutere dette, gi lyd, for eksempel her eller på Twitter.

Bør callingen pensjoneres?

2011-08-22T03:40:00.000-07:00

Calling og telefax er alternativene om jeg vil konferere en pasient samme dag med en kollega på et stort sykehus. Den teknologiske utviklingen har beveget seg et stykke siden callingen ble oppfunnet. Bruker vi fax og calling fordi det fremdeles er de beste løsningene, eller fordi det alltid har vært sånn?

Vil verdens siste personsøker i daglig bruk befinne seg et sted i helsevesenet i Skandinavia? Jeg kvier meg ofte for å calle opp andre leger, fordi jeg vet hvor irritert jeg selv kan bli av avbrytelser for problemstillinger som ikke haster. Å måtte løpe til nærmeste telefon flere ganger under en viktig pasientsamtale for å motta beskjeder som godt kunne ventet et par timer føles som elendig organisering.

Mange av beskjedene som kommer på callingen passer å besvare innenfor en halvtimes tid. Privat bruker jeg SMS til sånt. På andre arbeidsplasser kan slike meldinger gå som korte e-poster. Begge metoder gir mottaker anledning til å drive mikrologistikk med egen arbeidstid, der en svarer på tidspunktene der det forstyrrer minst. I innboksen ligger ventende henvendelser med overskrift fra avsender. En kan prioritere, skru på autosvar i situasjoner der en trenger konsentrasjon. Telefonfunksjonen kan reserveres til situasjonene der det virkelig brenner.

Hvordan bør kommunikasjonsmaskinene i legenes lommer se ut om ti år?

Den beste norske sykdomslæreboka?

2011-08-21T08:20:00.000-07:00

Lærebøkene i sykdomslære for sykepleierstudenter eser ofte ut så de blir tykkere enn det studentene realistisk kan lese i det første sykdomslærekurset. Samtidig er de blir nyttige referansebøker for leger, medisinstudenter, ferdige sykepleiere og en del andre grupper.

Til studiestart i år har Gyldendal en ny bok klar: "Sykdom og behandling" redigert av Ørn, Mjell og Bach-Gansmo. Jeg tror jeg vil anbefale den som den beste enkle sykdomslæreboka på markedet nå, foran både Jacobsens klassiker og Wyllers bok. Fin å ha i hylla for korte, lettleste, oppdaterte tekster om ulike sykdommer.

Astmamedisinene

2011-08-11T06:42:00.001-07:00

I jakten på fine forenklinger som er lette å huske har jeg funnet en todeling av astmamedisinene:

1) Bronkodilatorer
De som hjelper på symptomene, men lite på inflammasjonen

2) Kontrollerere
De som hjelper på inflammasjonen

Billigere sensorer, større datasett?

2011-08-10T06:29:00.000-07:00

Har følelsen av at mange av de diagnostiske strategiene vi bruker i dag bygger på en forutsetning om at undersøkelser og monitorering er noe som er dyrt og ikke bør brukes mer enn nødvendig, og at det er vanskelig å overføre datamaterialer fra pasienten til legen.

Hvordan kan og bør diagnostiske strategier endre seg når pasientene stort sett alltid har en smarttelefon i lomma, når sensorer blir så billige at man kan registrere alt som skjer med pasienter i løpet av et år, og når datamaterialer lett kan overføres trådløst til legens datasystem?

Blir kapasiteten til tolkning den viktigste flaskehalsen?

Surrogatendepunkter er ikke harde endepunkter

2011-08-01T14:50:00.000-07:00

"The absence of benefits from intensive glucose lowering treatment further illustrates why relying on surrogate end points for treating people is a fallacy. Marketing new drugs based only on evidence that they decrease glucose or HbA1c plasma levels, or both, should not be allowed. Practitioners (and patients) should not rely on either blood glucose targets or HbA1c targets or the concept of “the lower the better.”

I BMJ denne uka er det mer om surrogatendepunktenes utilstrekkelighet ved sukkersyke. Vi må slutte å tenke jo lavere jo bedre om Hba1c og glukose?
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4169.full

Interaktive kasuistikker med solid fasit

2011-07-07T10:14:00.000-07:00

Mangler du kasuistikker til kollokvien?
Har legen som skulle hatt internundervisningen ikke dukket opp?

En reserveløsning kan være NEJM sine interaktive kasuistikker. Av og til vanskelig, av og til hverdagslig. Spennende, rikt illustrert og med en solid fasit.

Legemiddelhåndboka

2011-07-04T05:30:00.001-07:00

Liker å referere til side 135 i Legemiddelhåndboka når det er spørsmål om diabetesbehandling.

Tabellen forenkler bra. Flytskjemaet gir etter få sekunders lesing på mange av medikamentspørsmålene som dukker opp.

Dessuten er den tydelig, det skilles mellom 'godt validerte' og 'mindre godt validerte' behandlingsstrategier. Så vidt jeg kan bedømme går grensen et fornuftig sted?

Vi trenger tekster som forenkler og er tydelige. Det går sikkert an å kritisere Legemiddelhåndboka for å ikke være nyansert og omfattende nok, men i situasjonene i klinisk hverdag der vi trenger å slå opp raskt er det tabeller som denne vi trenger.

(Og for dere som har googlet Legemiddelhåndboka og havnet her: Prøv http://www.legemiddelhandboka.no)

Om signaler og støy, diagnoser og dødelighet

2011-06-23T10:09:00.000-07:00

Når vi skal måle noe er det gjerne et signal vi vil ha tak i, og en form for støy som dukker opp i målingene, men ikke sier noe om det vi vil vite noe om.

I målinger av dødelighet etter sykehusoppholdet i Norge er det signalet, det en ønsker å fange opp, et mål på sykehusets kvalitet. Alt annet som fanges opp av målingene er støy.
Årsaker til støy kan for eksempel være seleksjonsbias; små eller store forskjeller i hvilke pasientgrupper som innlegges ved ulike sykehus. En annen årsak kan være ulik diagnosepraksis ved ulike sykehus.

En interessant diskusjon: Hvor mye er signal og hvor mye er støy i disse målingene?

Noen av de signifikante tallene tror jeg er opplagte eksempler på støy, for eksempel at PCI-sykehusene avviker positivt på hjerteinfarktstatistikkene.
Kanskje finnes det også deler av disse tallene som er signal og viser spesielt god eller dårlig praksis på en lik pasientgruppe. Men det mest påfallende i tallene er kanskje tross alt hvor like de er fra sykehus til sykehus?

Skal skrive litt mer ved leilighet om det jeg virkelig er bekymret for hvis slike tall får betydning: Systematisk støy.
Om en pasient er død eller ikke har vi presise registre for. Om en pasient er innlagt eller ikke er også en ganske dikotomisk variabel.
Men diagnoser har ikke skarpe grenser. Det er for eksempel ikke opplagt når diagnosen skal være hjerteinfarkt og når diagnosen skal være lungebetennelse eller hjerneslag blant de sykeste som legges inn på sykehus og dør etter god pleie i et døgn.

Hvis dødelighet etter hjerneslag blir en mye brukt karikatur for sykehusets kvalitet får vi sterke ubevisste eller bevisste incentiver til å kode på litt andre måter.

Jeg tror tabeller over "kvaliteten på sykehus" veldig fort vil bli støyet ned av en mye kraftigere registrering: Hvor langt hvert sykehus velger å gli i sine diagnosegrenser.

Hva måler vi?

2011-06-18T05:51:00.000-07:00

Mye interessant i dagens sak i DN lørdag om kvalitetsindikatorer.

Noe jeg savner i kommentarene til tallene er diskusjon om hjerteinfarktkolonnen: Det er påfallende at alle sykehusene som har PCI-virksomhet kommer signifikant godt ut sammenliknet med de andre.

Feiring, Haukeland, Rikshospitalet, St. Olav og Tromsø er fem av de seks sykehusene som kommer signifikant bedre ut.

Hva er forklaringen?

En tolkning kan være følgende:
Mye av 30-dagersdødeligheten ved hjerteinfarkt kommer de første timene etter infarktets start.

De fleste pasienter med ST-elevasjonsinfarkt skal fraktes til et PCI-sykehus for angiografi og blokking, i utkantområder med kort sykehistorie gjerne etter trombolyse. Imidlertid finnes det en liten subgruppe av ST-elevasjonsinfarktene som er svært dårlige på diagnosetidspunktet, som ofte ikke sendes mange timer til PCI-sykehus. De er kanskje svært multisyke og svekkede fra før eller i langtkommet sirkulatorisk sjokk.
Disse pasientene blir sendt til det nærmeste sykehuset for stabilisering og smertestilling, ikke direkte til PCI-sykehus. Dødeligheten må være svært høy blant ST-elevasjonsinfarkter som ikke er friske nok til å bli fraktet til PCI.

Jeg antar et PCI-sykehus vil se relativt mindre av den aller sykeste pasientgruppen som kanskje har en 24-timers dødelighet på 75%. Storbysykehusene vil se de som hører til sitt eget lokale opptaksområde, men vil ikke se noen i denne pasientkategorien fra nabofylkene. Feiring vil antakelig ikke se noen av dem?
Disse pasientene vil imidlertid være en stor andel av de som dør av hjerteinfarkt, og gi store utslag på dødelighetsstatistikken.

Vil være svært interessert i å høre andre tolkninger eller nyanseringer av dette.

Hvorfor skal vi reise til auditoriene?

2011-06-15T05:42:00.000-07:00

Fra en av universitetsbyene våre kommer en rapport om et fenomen mange har ventet på: Studenter velger i utstrakt bruk å bruke forelesninger tilgjengelig på internett til repetisjon. Anbefaler å sjekke ut
Doctor Najeeb sin tavleundervisning på YouTube.

Vil vi om noen år havne i en situasjon der mange studenter dropper de minst engasjerende forelesningene på timeplanen, og i stedet velger å se undervisning om samme tema fra dyktigere pedagoger på internett?

For studentene er noen fordeler åpenbare. Dette kan skape mye mer fleksibilitet i en travel timeplan. Dessuten kan det nok ofte gi mer læring per tidsenhet. Jeg ser jeg lærer klart mer av et kvarter Doctor Najeeb enn av et kvarter med en gjennomsnittlig PowerPoint-foreleser IRL.
Najeeb kan settes på pause for å diskutere med sidemann når det trengs. Jeg kan se passasjene jeg har mest bruk for å se flere ganger. Og den pedagogiske teknikken er ypperlig. At det foregår på engelsk er ikke noe stort problem.

Hvilke nisjer blir igjen til fakultetene i en situasjon der stadig flere superstjerneundervisere er tilgjengelige på YouTube?

Utlandet

2011-06-13T08:20:00.000-07:00

Er det eksempelvis muligheter for å adoptere enkelte velfungerende løsninger og systemer i andre land for så å tilpasse dem for norske forhold?

Odd Bjørn Salte spør i intervju med Christian Nyquist i sist nummer av Ylf-forum. Interessant sak. Her ligger siste nummer av Ylf-forum som PDF om det er noen som leser her som ikke allerede har fått bladet i posten.

Fint med rapport fra utlandet. Det er vel neppe realistisk å tro at så komplekse helse-IT-systemer som de vi vil kunne ha nytte av i tiårene som kommer skal utvikles i Norge? Har hørt få rop om norskproduserte MR-maskiner. Hvorfor har vi norske journalsystemer?

Samhandling I

2011-05-25T12:50:00.000-07:00

Kommunikasjon mellom allmennlege og sykehus foregår ofte på en av to måter:

1: Brev. Som asynkron kommunikasjon med tekst alene, der det gjerne går noen dager fra skriving til sending på grunn av diktering eller manglende løsninger for elektronisk overføring.

2: Telefon. Som synkron kommunikasjon med lyd, der den som skal svare avbrytes i det hun holder på med.

Bruker vi disse metodene fordi det alltid har vært sånn, eller fordi det er de to best egnede sjangrene for samarbeid mellom primærsektor og spesialisthelsetjeneste?

Sepsis og SIRS

2011-05-24T13:21:00.000-07:00

Blant de viktigste listene å kunne når en starter turnus?
Her er en grei tabell fra Tromsø som gir kriteriene for SIRS, sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk på norsk.

Eyr

2011-05-19T13:14:00.001-07:00

For et par år siden likte jeg å være kritisk til Eyr, og himlet gjerne med øynene over e-postliste som format.

Nå trekker jeg gjerne det tilbake. Eyr er levende og velfungerende, og fortsatt blant de aller beste kildene til det som foregår i lege-Norge.

En enkel teknisk løsning gjorde e-postlista mye mer anvendelig for meg.

- Jeg opprettet en egen e-postadresse bare for Eyr
- Denne adressen har jeg lagt inn som ekstrakonto på smarttelefonen

Dette gjør at Eyr føles på samme måten som en app på telefonen eller iPaden.

Eyrmeldingene forstyrrer ikke i e-postboksen, og jeg slipper å bli forstyrret av e-posten når det er Eyr jeg vil lese i.

Anbefaler denne løsningen for alle med interesse for norsk medisin, også dere som er helt uten planer om å begynne i allmennpraksis.

E-journal hos Google

2011-05-08T00:29:00.000-07:00

Jeg har opprettet en profil på Google Health i dag. Der har jeg lagt liste over tidligere sykdommer, spirometrikurver og noen prøveresultater.

Når jeg blir alvorlig syk vil jeg at legen som vurderer meg har rask tilgang på relevante og riktige opplysninger. Til nå har disse opplysningene for meg vært spredt på mange legekontorer i ulike utkanter av Norge og Danmark, og vi fortsetter å flytte rundt. Jeg vil at gamle røntgenbilder også finnes tilgjengelig for legene om vi bor i Peru, og at nøyaktige livstidskurver over medikamenthistorikk og blodtrykksutvikling kan hentes med tre klikk. Dessuten kan jeg godt tenke meg å redigere avsnittet med tidligere sykdommer selv, i stedet for å skulle satse på at den stressede medisinstudenten som skriver journalen er nøyaktig.

En del pasienter har ringpermer med alle journalnotater. En e-journal har fordeler: Den veier ingen ting og er tilgjengelig selv når en blir overraskende innlagt. Den kan inneholde multimedieinnhold. Den blir søkbar. Den kan ha bilder med høy oppløsning. E-journalen er beskyttet med et passord pårørende kan passe på, så de kan gi det videre til behandlende lege hvis jeg innlegges bevisstløs.

Er det et problematisk om utålmodige pasienter som meg samler sine journaler med multimedievedlegg hos et firma? Hvordan går det hvis pasientene selv redigerer sine e-journaler?

Dette innlegget publiseres også i Journalen nr. 02/11 på papir i mai 2011

Å lære fra videoer

2011-05-07T14:08:00.001-07:00

-

At Helsebiblioteket gir hele Norge tilgang til fulltekst i de beste medisinske tidsskriftene som NEJM er noe jeg har sett utenlandske kolleger måpe over flere ganger.

Flotte kilder til læring. NEJM har for eksempel gode videoer i klinisk medisin. Nye publiseres med jevne mellomrom, godt å ha en versjon av ulike prosedyrer en virkelig kan stole på.

Men noe lurer jeg på: Hvor mange av dere har en datamaskin på kontoret på sykehuset som kan spille av video med lyd uten hakking? Kjenner til flere som må sykle hjem hvis de vil se disse filmene.

Finnes det deler av sykehusnorge der en har bra, raskt og stabilt internett på jobb?

Favorittlærebøker #2: Guyton

2011-04-26T11:36:00.000-07:00

Dette er et lesetips for alle som skriver pedagogiske tekster. Guyton and Hall's "Textbook of Medical Physiology"

Det viktigste først, beskrevet enkelt. Noen enkle teksttriks som gir oversikt og struktur i notatene fra boka: For eksempel å stadig skrive "Nå kommer det tre ting" og så sette opp de tre tingene med hver sin underoverskrift.

Noen ganger tenker jeg at lærebokforfattere har glemt hvordan det er å lese noe for første gang. Guyton var for ni år siden fantastisk til gjennomlesing av fysiologien og er stadig ofte framme på skrivebordet.

Og så illustrasjonene! Figurer som bare bruker to farger, men allikevel visualiserer prinsipper så ting virkelig går opp for en.

Danmark har e-journal

2011-04-06T08:47:00.000-07:00

Har hørt et godt innlegg fra røntgen- og IT-lege Finn Mathiesen fra Vejle.

I Danmark er e-journal satt i gang i hele landet.

1. Allmennlegene får med dette mulighet til å logge inn og lese fortløpende opplysninger fra pasientenes siste sykehusinnleggelser, ikke bare motta epikrise noen dager etter utskrivelse. Dette løser et informasjonsproblem som ofte har frustrert meg: Det er lettere å hjelpe til med smidige overganger mellom sykehus og hjem om man vet hva som er gjort og hvorfor.

2. Pasienten selv har også tilgang til sin egen journal fra spesialisthelsetjenesten, inkludert løpende legenotater og sykepleieregistreringer fra sykehusinnleggelser.
For pasienten er det riktignok lagt inn en smart forsinkelse på et par uker, så ikke pasienten skal være den første som leser en CT-beskrivelse med malignitetsmistanke, teknisk språk og uklare funn.

Et av de neste skrittene blir å få alle danske røntgenbilder - og patologibilder, ekkokardiografiundersøkelser og annet multimediainnhold - tilgjengelig i en felles database. Innen et par år, står det på slidene.

Får vi til det samme? Er dette en god idé? Hva blir ringvirkningene av denne endringen?

Medisinpodcaster

2011-04-01T00:40:00.000-07:00

Tre podcaster jeg abonnerer på

Medical Matters
BBC-kvalitet. Mark Porter tar opp aktuelle medisinske temaer, intervjuer klinikere og pasienter. En halvtime til hvert tema, i det siste blant annet solide runder om morgenkvalme, bakteriene i tarmen, stråleterapi. Klar favoritt, her hører jeg alle programmer.

Surgery 101
Kirurgiundervisere ved universitetet i Alberta. Håper flere universiteter starter på samme måte.

Johns Hopkins Medicine podcast
Noen ord om tre av ukas aktuelle forskningsartikler. Noen ganger litt for amerikansk, men ofte nyttig.

Siden podcaster ikke koster noe å distribuere burde det være rom for smale, gode programmer der de potensielle lytterne er svært få, men meget dyktige. For eksempel:

Medisinkveld
45 minutter prat hver andre uke om aktuelle nyhetstemaer for skandinaviske leger. De siste månedene kunne det handla om turnus, lokalsykehus. Aktuelle gjester, hyggelig vinkling, noen skarpe spørsmål. Ofte ta opp de samme temaene som fenger på Twitter.

Medisinsk mysterium
30 min GoToMeeting hver uke med casediskusjon på norsk. Her trengs det caser som har god margin til taushetsplikten, for eksempel kunne en brukt de smale, houseliknende hos NEJM Opptaket fra casediskusjon kan deretter legges ut som en av norges mest nisjete og fagnerdete podcaster, med to bittesmå målgrupper: De aller ivrigste studentene og de mest interesserte fagentusiastene.

Hvilke medisinske podcaster abonnerer dere på?

4-årsregelen

2011-03-27T01:25:00.000-07:00

I Danmark må man velge sin endelige spesialitet innen 4 år. Foreningen af danske lægestuderende har nylig tapt i dansk høyesterett om ordningen.

Har vært litt diskusjon om løsningen i dag på internett. Jeg tror det er en dårlig idé å presse kandidater til hurtig spesialisering. Det gir nok kanskje flere spesialistårsverk, men for å få gode, effektive helsetjenester tror jeg det er svært viktig å ha spesialister med så god breddekompetanse som mulig. Breddekompetanse får man kanskje best ved å ha jobbet litt på typene avdeling man senere skal samarbeide med?

Leger som kan ta enkle avgjørelser utenfor egen faggren og kan skrive relevante henvisninger trengs for god flyt i pasientforløp, for å unngå unødige forsinkelser og for å unngå bruk av mye spesialisttid på unødvendige problemstillinger.

Av samme grunn tror jeg ny turnusordning bør være bred, og fremdeles inneholde både medisin, kirurgi og allmennmedisin. Innspill?

Medrep 11 2.1: CHADS-2

2011-03-24T12:44:00.000-07:00

Skissen over forklarer er et akronym jeg synes er vanskelig å huske, for en vanlig problemstilling:

Hvilke pasienter med atrieflimmer skal settes på Marevanbehandling?

Om pasienten bør ha marevan eller ikke avhenger av hvor mange øvrige risikofaktorer for hjerneslag pasienten har.

Den klassiske huskeregelen er
CHADS-2

* Congestive Heart Failure? (1 poeng)
* Hypertensjon? (1 poeng)
* Alder >=75? (1 poeng)
* Diabetes mellitus? (1 poeng)
* Tidligere slag eller TIA? (1 poeng)

Sum:
0: ASA
1: ASA eller Marevan
2: Marevan

Tabellen finnes for eksempel her hos Helsebiblioteket

Birminghamskjemaet: CHADS-2-VASc

Mange vil ende opp med ett poeng i CHADS-2, og mange av dem med ett poeng vil settes på ASA. For å skille ut bedre hvem av alle med ett poeng som bør ha Marevan kan man brukes CHADS-2-VASc, en utvidet versjon. For det første inneholder CHADS-2-VASc samme kriterier som CHADS-2.

*Congestive Heart Failure?
* Hypertensjon?
* Alder >=75?
* Diabetes mellitus?
* Slag eller TIA tidligere?

Og i tillegg
* Vaskulær sykdom (koronarsykdom, perifer arteriesykdom) (1 poeng)
* Alder 65-74 (1 poeng)
* Sc= Sex category, kvinne (1 poeng)

Sum:
2: Marevan.

Mer detaljer om CHADS2-VASc her

For begge huskereglene skal det selvsagt gjøres en vurdering av helhetssituasjonen før forskriving. Noen pasienter har kontraindikasjoner mot Marevan. Tror mange er forsiktige med Marevan til pasienter som har risiko for å falle, kunne tenke meg å lese flere tall som illustrerer en slik avveining.

(som ellers i Medrep: Skrik svært gjerne ut i kommentarfeltet hvis du ser feil og upresisheter her. Bruk kildene jeg har brukt som referanser, ikke bruk denne teksten som ikke er nøye kvalitetssikret)

Forelesere på internett

2011-03-22T12:34:00.000-07:00

Her er en god adresse for å finne oppdaterte, norske tekster om hjertesykdom: NTNU-professor Harald Vik-Mo sin hjemmeside.

Forelesere trenger ikke å gjøre det mer avansert enn dette. Heia undervisningsmateriale tilgjengelig på åpent internett! Å flikke på Wikipedia med støtte i disse stensilene settes på gjøremålslista til neste dag med forkjølelse.

Flere tips om norske medisinforelesere som deler innhold utenfor læringsplattformer?

Problem løst i hjemmet eller tur til helsetjenesten?

2011-03-16T10:01:00.000-07:00

Tilbake til figuren om helsetjenester.

En diskusjon som av og til kommer opp: Er det en tendens til at stadig flere problemer som ble løst i hjemmet før nå blir tatt med til helsevesenet? Eksempel: Går flere til lege med forkjølelse nå enn i 1982?

Og er det sånn at takstsystemet med sine økonomiske incentiver til å se flere pasienter fører til flere legekontakter for banale problemer?

Virker incentivene dermed mot sin intensjon: Er det tenkt at takstene skal føre til mer effektiv helsetjenesteproduksjon, mens de i virkeligheten fører til medikalisering av hverdagslige plager?

Hva tenker dere? Lesetips om dette?

Favorittlærebøker #3: Harrison's Principles of Internal Medicine

2011-03-16T05:23:00.000-07:00

Som de skriver hos Amazon: This is an exceptional book.

Noe av det som imponerer meg mest her er de første setningene om de store sykdommene. Så gjennomarbeidet, så presist.

I kategorien 'tykk indremedisinbok' er det nærmeste vi kommer i Skandinavia Medicinsk Kompendium. Kompendiet kan slett ikke konkurrere etter min mening. Relatert lesetips: Wyller og Wyller sin fine kritiske anmeldelse av den danske indremedisinbibelen.

Små barn og unge leger

2011-03-05T03:33:00.000-08:00

Er det etisk greit å arbeide 40% som lege for å få hverdagen til å henge sammen?

Har skrevet en liten snutt denne uka om å kombinere rollene som ung lege og småbarnspappa Mye bra folk i kommentarfeltet hos Tidsskriftet.

Søknadsbasert turnus

2011-02-28T06:45:00.000-08:00

Da var det slutt på turnustjenesten. http://bit.ly/turnus Er glad for at jeg rakk å oppleve den like før slutten.

Helseminister Strøm-Erichsen: "Vi må innrette den nye ordningen slik at legedekningen i distriktene styrkes og jobbene blir attraktive for de unge legene"

Hvordan bør nybegynnerstillinger organiseres for å få til dette?

Nettbrett: Noe for oss?

2011-02-24T06:56:00.001-08:00

Mange leger har nok fått iPad eller andre nettbrett til jul. Jeg drømmer om å ha noe liknende på jobb.

Innloggingstiden på datamaskinene på et sykehus kan være lang. Når vi skal logge oss helt ut mellom hver gang vi bruker maskinene, kan det bli mange runder med fem minutter ventetid foran en datamaskin hver dag.

Her er situasjonen der jeg savner nettbrettet mest: Vi går visitt. Under samtalen med pasienten dukker det opp noe jeg vil slå opp i journalen eller vise pasienten. Det kan være å vise hvordan det ser ut på røntgenbildet etter operasjonen, slå opp hva kreatininnivået egentlig var, eller finne ut hvilken dag forrige CRP ble tatt. Sist jeg tok tiden brukte jeg syv minutter på dette: Opp til maskinen, vente på innlogging hele veien til journalsystemet, notere svaret, gå inn til pasienten igjen.

Til sammenlikning: Å vise pasienten et bilde av barna eller et kart over Tanzania ved sengekanten tar i gjennomsnitt syv sekunder: Skru på telefonen, klikke på ikonet bilder eller kart, bla fram til det jeg vil vise.

Jeg synes forskjellen i brukervennlighet mellom de private datasystemene og jobbsystemene blir stadig mer frustrerende. Hva synes dere?

Kjenner dere eksempler på steder i helsevesenet med gode, raske IT-løsninger?

Dette innlegget er opprinnelig publisert i Journalen i februar 2011.

Læring vs taushetsplikt

2011-02-22T13:08:00.000-08:00

Mye av den beste læringen i våre fag skjer ved å se og diskutere kliniske funn. Å øke volumet av funnene en får sett og fleksibiliteten for når en vil se funnene kunne antakelig økt læringen.

Lett å se for seg et verdensomspennende, halvlukket bloggsystem der en får inn spennende kliniske funn fra kollegaer over hele verden som bilder og videoer, med god fagdiskusjon i fellesskap i kommentarfeltene.

Hva sier jus og etikk her?
(Hva om pasienten signerer skriftlig at han gjerne vil dele utseendet av utslettet sitt, og pasienten dessuten ikke er identifiserbar på bildet : Er det allikevel feil å gjøre dette? Hvordan gjøres dette ved utgivelse av lærebøker?)

Favorittlærebøker #4

2011-02-04T01:24:00.001-08:00

Skal du kjøpe én bok før turnus i Norge så velg denne? Her står svaret på svært mange av problemstillingene en møter på legevakt.

Vikarer i allmennpraksis som ikke har arbeidet i Norge før kan anbefales fine, presise kapitler om rettsmedisin og trygdemedisin.

Fra 2005, håper arbeidet med en ny utgave er i gang.

Kanskje går det også an å håpe på en ebok-løsning for neste utgave? Denne hadde jeg gjerne betalt 500 kroner for å ha søkbar på smarttelefonen.

Medrep 11 1.2: DVT og lungeemboli

2011-02-04T00:26:00.000-08:00

Behandlbar og ofte oversett: Hvordan diagnostisere DVT og lungeemboli? Synes dette er et nyttig flytskjema.

Og for å avgjøre om det er lav eller høy risiko for DVT kan Wells regel brukes. Den finnes for eksempel i en tabell midt i denne artikkelen fra New Zealand.
Wells regel er ikke anbefalt i allmennpraksis, men antakelig grei på sykehus. For øvrig en artikkel med en del annet snacks, men skal prøve å unngå å skravle i vei om klinisk epidemiologi her.

Kilder: OHCM, Harrison's Internal Medicine

PS: Disse skjemaene er laget under lesing for egen læring. Finner du upresisheter, rop gjerne ut i kommentarfeltet. Bruk for eksempel de gode bøkene jeg har brukt som kilder, ikke denne teksten.

Typer helsetjenester

2011-01-27T05:25:00.001-08:00

Helsetjenester er kanskje litt forskjellige fra andre tjenester.

Vi satt og diskuterte denne skissen i går kveld. Jeg husker nå ikke om det er noe jeg har kopiert fra en artikkel eller noe jeg har skissert opp selv. Uansett synes jeg figuren illustrerer noen av utfordringene når man skal bestemme hvilket nivå et helseproblem skal løses på, og hvordan tjenestene skal organiseres.

Y-aksen brukes til grad av forutsigbarhet. Noen kontakter med helsevesenet vet man om mange måneder i forveien, som for eksempel en blodtrykkskontroll eller en planlagt kontroll hos øyelege. De vil ligge høyt på y-aksen. Andre kontakter kan komme uforutsigbart, på kort varsel, som et blødende kutt på en fot eller et perforert magesår.

X-aksen brukes til kompetansekravet som stilles for å løse problemet. Hvor mye spesialisering og utstyr er det behov for? Et sår på en fot eller en blodtrykksmåling kan løses hjemme, av hjemmesykepleier eller av en allmennlege. Andre kontroller krever spesialister og avansert utstyr. Kontroll av netthinnen gjøres best hos en øyelege, et perforert magesår må en kirurg ta seg av.

Feltet kan deles inn i fire områder. Med sirklene ønsker jeg å illustrere antallet
kontakter for ulike typer tjenester.

Forutsigbare tjenester med relativt lavt kompetansekrav oppe til venstre er det store volumet kontakter med helsetjenesten. Medisinutdeling fra hjemmesykepleien, en måling av blodsukker hos en pasient med sukkersyke, en blodtrykksmåling.

Uforutsigbare tjenester med relativt lavt kompetansekrav er også vanlig. Nede til venstre. En forkjølelse og et skrubbsår løses i hjemmet. En urinveisinfeksjon, et sår som skal sys, en vond rygg løses kanskje sammen med helsepersonell i kommunen.

Forutsigbare tjenester med høyt kompetansekrav oppe til høyre er kanskje også ganske greit å organisere. Dette kan være en proteseoperasjon, en øyelegekontroll eller en kontroll av en onkolog: Vet man om kontakten uker til måneder i forveien kan man enten flytte på spesialisten eller pasienten.

Uforutsigbare tjenester med høyt kompetansekrav. Så er det felt fire, nede til høyre, der det kanskje er flest diskusjoner: Hvordan løse behov for spesialisttjenester som dukker opp uforutsigbart? En elgpåkjørsel med hodeskade, et perforert magesår, hjerteinfarkt, sepsis, omfattende brudd, hjernehinnebetennelse, pneumothorax.. her finnes det mange gode løsninger. Et hovedpoeng fra gårsdagens diskusjon: Feltet nede til høyre er antakelig et område med lite volum sammenliknet med totalt antall kontakter med helsetjenesten?

Brystkreftscreening

2011-01-23T23:13:00.000-08:00

Blant fjorårets norske medisinske forskning var studien til Kalager mfl i NEJM om brystkreftscreening i september nok blant artiklene som fikk mest oppmerksomhet. Tabloidisert var noe av innholdet at effekten av brystkreftscreening kanskje ikke er så stor som vi har trodd.

I slutten av forrige uke kom korrespondansen til studien på trykk: Hele fem kommentarer, spredt over seks sider. Gøy å registrere i hvor rolig tempo den vitenskaplige kommunikasjonen foregår sammenlikna med farta i web2.0. Tror i grunn det er en stor fordel for at svarene skal bli så veloverveide som mulig.

To poenger treffer meg særlig fra brevene og Kalager mfl sitt svar:

- Mer oppmerksomhet på brystkreft og på tidlige symptomer i dag enn for 10-30 år siden kan gjøre at flere uansett kommer til lege og blir henvist videre på tidligere stadier i kreftutviklingen. Dette kan gjøre at screening i dag monner mindre enn da de opprinnelige studiene om brystkreftscreening ble gjort.

- Bedre behandling gjør også screening mindre nyttig? Et eksempel er testikkelkreft, der behandlingen i dag i de aller fleste tilfeller er effektiv og det dermed er lite å vinne på å diagnostisere tumorene tidlig. Når brystkreftbehandlingen blir bedre betyr det også at screening blir mindre nyttig.

Dette er en evaluering av det norske brystkreftscreeningprogrammet, ikke en evaluering av brystkreftscreening generelt, skriver Kalager, Zelen og Adami i sin siste setning. Fin påminnelse om at vi skal være varsomme med å generalisere ut fra studier gjort med andre omgivelser.
Resultater på ett geografisk sted, i ett bestemt helsesystem på ett bestemt tidspunkt gir ikke noen evig sannhet, uansett hvor god studien er.

Marevan, Warfarin

2011-01-20T02:58:00.001-08:00

Jeg liker retningslinjer som ligger åpent på internett.
Vi er mange som bruker Google først når vi skal lete etter informasjon, og det er lettvint når den beste retningslinjen ligger på første side av googletreffene.

Heftet jeg styrer marevandosering etter kommer ikke opp på min førsteside når jeg søker på Marevan eller Warfarin. Kanskje fordi det er flere pasienter enn leger som søker på disse ordene?

Uansett: Her er heftet vi ofte bruker for å styre dosering.
Warfarinbehandling i praksis.

Radiologi

2011-01-13T09:57:00.000-08:00

Repeterer litt via Skype med en kamerat som skal starte i turnus. Radiologi står for tur, å sitte og se på samme bilde og være usikre sammen er en bra læringsmetode.

Flott at UiO har et åpent billedarkiv på www.radiologi.net

Et annet tips er best på iPad, men fungerer også på iPhone, sjekk iRadiology.

Medrep 11

2011-01-06T01:32:00.000-08:00

Jeg sitter og forbereder meg litt før jeg starter med indremedisin i februar. Hovedformålet med lesinga er å få lært ting, men av og til munner lesing ut i skisser som biprodukt: Synes ofte det er lettere å huske ting om jeg har en figur å henge det på.
Før turnus la jeg ut noen av disse skjemaene her under merkelappen medrep09, ser at det av og til er treff på disse sidene via Google og at det hender noen blir på siden og leser. Gjør derfor det samme igjen, kanskje kommer det en figur per uke i månedene som kommer. Dersom noen av dere synes det blir for mye støy må dere gjerne si fra, så kan jo dette legges under en enda mer bortgjemt blogg i stedet.

Medrep11 1.0: Hemokromatose

2011-01-06T01:28:00.000-08:00

De fleste tilfellene av hemokromatose skyldes en arvelig mutasjon i HFE-genet, som fører til at mer jern blir tatt opp over tarmveggen inn i kroppen. Rundt 80% av tilfellene av hemokromatose oppstår blant pasienter som er homozygote for dette genet, men ikke alle homozygote utvikler sykdommen.
Faren ved hemokromatose er jernavleiring i indre organer, som kan gi levercirrhose, kardiomyopati, leddsmerter og diabetes mellitus.

Behandlingen er blodtapping. Det finnes jern i røde blodceller, fjerning av mange røde blodceller kan dermed fjerne det overflødige jernet.
Råd om screening og behandling variererer i ulike kilder. Ferritinmetning over 500 nevnes ofte som tappegrense ved arvelig hemokromatose, men det er viktig å være klar over at mange slags leversykdommer og ulike former for inflammasjon i kroppen også gir økt ferritin. Mange akutt syke har høyt ferritin uten å ha hemokromatose.

Etter at diagnosen er stilt tappes det rundt en gang i uka for å tappe jernlagrene ned til normalt nivå, deretter gjøres vedlikeholdstapping noen ganger per år.

Kilder: OHCM, handlingsprogram for hemokromatose, UpToDate, Harrisons indremedisin. Bruk disse gode tekstene som kilde, min tekst er ikke kvalitetssikret.
Vil veldig gjerne ha kommentarer når noen av dere ser upresisheter eller feil.

Julegavetips 2

2010-12-20T03:07:00.001-08:00

Nå er det for sent til å rekke å bestille p-bøker av Atul Gawande på Amazon. Annet julegavetips til leger: Per Fugellis siste.

"Når 9000 mennesker i Kristiansund går i tog for sykehuset sitt og roper TRYGGHET og NÆRHET til helseministeren, sier Erik Fosse til Vårt Land (17.04.2010): ”De går i fakkeltog for retten til et kortere liv.” Medisinen er besatt av å forlenge liv. Den glemmer å legge vekt på innholdet i livene våre og hvilke andre lengsler menneskene kan ha."

Er glad i epidemiologi, men står gjerne fram som fugellianer også.

Kjernejournalen på Facebook

2010-12-17T07:05:00.000-08:00

Hva tenker vi om et scenario der Facebook eller Google tar over markedet for kjernejournaler i Skandinavia?

Jørn Kippersund skriver godt om Kjernejournal hos Tidsskriftet, det er godt begrunnet motstand i kommentarfeltet, med personvern som et svært tungt motargument.

Spørsmålet jeg er mest interessert i rundt dette er litt på siden av kjernejournalspørsmålet. Journalsystemene vi bruker i dag kan teknisk kanskje karikeres som 90-tallsteknologi.

Hvis jeg lar være å tenke på personvernet en ti minutters tid begynner jeg fort å drømme om et system laget av et firma som kan brukervennlighet; der vi får gode kurver, bilder og videoer, har fine delingsmuligheter med kolleger og der den samme journalen er tilgjengelig uansett om jeg måler blodtrykket mitt i København, på Tynset, i Havøysund eller i Wien. Der video av min normale trommehinne og røntgenbildet av ankelen kan ligge til sammenlikning ved en mulig ørebetennelse eller en mistenkt fissur. Der alle blodprøvesvar fra de siste 20 årene plottes inn i kurver.

Vi skal selvsagt være strenge med personvernhensyn for andres journaler. Men hva med vår egen? Det er stor sannsynlighet for at min somatiske journal de neste førti åra er noe jeg ikke vil være spesielt redd for datainnbrudd i, men samtidig noe som med dagens system vil ligge spredt på veldig mange ulike legekontorer og sykehus journaler der de lange trendene blir vanskelige å se. Jeg kan lage en ringperm med alle opplysningene, men jeg kan ikke ha med meg den når jeg står slalåm i 2023.

Ser det som ganske sannsynlig at mange som meg de neste årene vil ønske å samle sin egen journal på internett, så man fort kan vise de relevante opplysningene og prøvesvarene til en ny lege man konsulterer. Dersom ikke det offentlige lager et tidsriktig system vil andres systemer bli veldig fristende.

Er det et problem hvis mange nordmenn lager sin egen kjernejournal hos Google eller Facebook de neste årene?

(ønsker veldig gjerne å sortere tanker om dette videre i kommentarfeltet, send gjerne ugjennomtenkte og korte kommentarer også)

Favorittlærebøker #5

2010-12-16T13:22:00.001-08:00

Synes Legemidler og bruken av dem er den beste boka hittil i den gode 37 grader-serien.

Egentlig for sykepleiere, men det er dette nivået jeg også ønsker meg når jeg skal slå opp noe generelt om legemidler. Gode tabeller som gir systemer til hodet fra alle enkeltnavnene i Felleskatalogen.

Etikdagen 2010

2010-12-07T13:32:00.000-08:00

"Patienterna gör det, läkarna gör det – lever en allt större del av sin vakna tid på nätet. (..) Vad händer med den personliga integriteten, med patientsäkerheten? Hur påverkas vården? Forskningen? Finns det tid och rådrum för medicinsk etik i cyberrymden?"

Svenska Läkaresällskapet har hatt dagsseminar om etikk, medisin og internett. Mange gode timer ligger her som videoopptak med slides

Solid, fengende og viktig. Anbefaler alle dere i Norge med interesse for nett og helse å sette av et par kvelder til å gå på svensk seminar.

Lav GI, mye protein

2010-12-01T07:08:00.001-08:00

Denne kurven viser effekten av ulike dietter blant pasienter som allerede har gått ned en del kilo. Hva bør du spise for å beholde lav vekt?

Her er vekt i Y-aksen, tid i X-aksen og ulike typer kosthold representert av ulike kurver. Den røde, stiplete kurven er tydelig forskjellig fra de andre: Pasientene i denne gruppen spiser kost med lavere GI og mer protein enn resten.

Dette ble publisert i NEJM i november 2011, hele studien ligger her

Hvordan er holdningen til slankedietter med lav glykemisk indeks og mye protein ulike steder i Skandinavia nå? Er dokumentasjonen nå god nok til å anbefale det?

Hva er et godt journalnotat?

2010-11-25T07:45:00.000-08:00

Noen ganger kaster barna opp på vei til barnehagen så du må holde deg hjemme på kort varsel.

Et godt journalnotat er et notat som gjør at en annen lege kan fortsette tankerekken omtrent der du slapp den?

Av og til kunne jeg ønske meg at journalnotater, epikriser og henvisninger ble evaluert av mottakerne med et lite terningkast og en kommentar, så jeg kunne gjøre mer av det som fungerer, mindre av det som ikke fungerer.

Skal journalen alltid være ren tekst?

2010-11-23T02:51:00.000-08:00

Jeg savner muligheten til å bruke mer enn tekst i journaler og henvisninger. Et bilde til en hudlege. En video til en nevrolog. Nye sårbilder hver uke fra hjemmesykepleien. I timeboka fra siste uke finnes mange situasjoner der mer enn ren tekst ville være nyttig.

Bør vi bruke mer enn tekst i journalene våre?
Ett svar er at vi bør være forsiktige og holde oss til tekst og bare tekst. Taushetsplikt og informasjonssikkerhet er viktigst. Vi må sikre at innhold ikke kommer på avveie.
Hvem har ansvaret hvis et bilde er av dårlig kvalitet og fører til feil behandling? Video har fungert upåklagelig på privatdatamaskinene våre i mange år, men å få det til å virke i alle journalsystemer kan bli en diger jobb. Når det har tatt så lang tid å få til systemer for å overføre tekst, skal vi da bruke ressurser på noe som få vil begynne å bruke de første årene?

Kanskje er vi allikevel på vei mot en grense for hva pasienter og helsepersonell kan tolerere av avvik mellom det gode, raske kommunikasjonsutstyret vi har privat, og den sikrede kommunikasjonen vi har på jobb.

Allerede nå tipper jeg det sendes en del usikrede MMS-meldinger og e-postvedlegg til spesialister andre steder i landet for en rask, uformell vurdering av et kasus. Private mobiltelefoner brukes for å ta opp video til demonstrasjon på morgenmøter. Pasienter reagerer på å måtte kjøre mange timer hver vei for at en spesialist skal se noen få minutter på et øye som kunne blitt vurdert like greit over Skype.

Ville det være en forbedring om vi endret litt på tradisjonen så bilder, lenker, lyd og video ble en del av det etablerte journal- og henvisningssystemet?

Denne teksten ble opprinnelig publisert i Journalen nr. 4 2010.

Legeblogger i Norge 2010

2010-11-18T00:24:00.000-08:00

Her er en liten liste over noen norske legeblogger som er aktive i slutten av 2010. Tips gjerne om flere i kommentarfeltet.

Marias Metode
http://mariasmetode.wordpress.com/
Maria Gjerpe

Wasim Zahid
http://blogg.aftenposten.no/zahid/
Wasim Zahid

Hege Gjessing
http://hegegjessing.wordpress.com/
Hege Gjessing

Pernille Nylehns blog
http://perpelle.wordpress.com
Pernille Nylehn

Jørns blogg om Innbokskontroll
http://innbokskontroll.wordpress.com
Jørn Kippersund

Tidsskriftet
http://blogg.tidsskriftet.no

Ottar Grimstad
http://ottarg.blogspot.com/
Ottar Grimstad

Morbus Norvegicus
http://www.norvegicus.no/
Torbjørn Folstad

Medisiner
http://medisiner.blogspot.com
Martin Aasbrenn

Unconference

2010-11-09T08:20:00.000-08:00

Jeg får til mer og mer med det private datautstyret mitt. På jobb har jeg ikke sett store endringer siden første gang jeg så i en journal.

Samhandling, undervisning, diagnostikk, datainnsamling, tidsbruk, smarte sensorer.. det er mange åpenbare muligheter for kreative løsninger. Samtidig er det jo ikke sikkert at det vi tror er fremskritt egentlig er bra.

Dette er et tema der det trengs en slags

Unconference

(Medisin, nett, pedagogikk, verden)

Datoen har vi satt til 14-15. mai, i Oslo eller vest i Sverige.

Akkurat nå forestiller jeg meg et ganske konsist arrangement med rundt 10 deltakere. Temaet er imidlertid så spennende og de bekreftede deltakerne så gode at dette blir et av høydepunktene mine i 2011 uansett om vi blir to eller tyve. Om du som leser dette vil med, send e-post til maasbrenn hos gmail, eller svar i kommentarfeltet. Vi ønsker oss en variert gjeng (en del leger blir det jo, gjerne også internettfolk!) Mer planer kommer senere i vinter.

Bra bok

2010-10-29T14:01:00.001-07:00

Suverent om læring av praktiske ferdigheter. Julegaveidé om du kjenner en lege.

Eksamen før norsk turnustjeneste?

2010-10-28T12:22:00.000-07:00

Turnussaken er et vepsebol. Denne uka har jeg et innlegg på Tidsskriftets blogg om kvalitetssikring av oss turnuskandidatene før vi starter norsk turnus. Jeg forsøker å være mye til stede som vert i kommentarfeltet, og merker jeg rammes litt av "social media fatigue": Det stresser meg å vite at det når som helst kan komme en ny kommentar, kanskje til og med en kritisk kommentar.

http://blogg.tidsskriftet.no/2010/10/turnuseksame/#comment-226

Bildehenvisninger

2010-10-19T07:37:00.000-07:00

"Dagens system med tekstbaserte henvisninger til hudlege har helt klart gått ut på dato" skriver Schopf og Berntsen i et innlegg i Dagens Medisin.

Henvisninger med bilde kan redusere andelen pasienter som må reise til hudlege. Dette kan igjen korte ned ventelister, som kan gjøre at føflekkene som faktisk er maligne melanomer blir oppdaget tidligere.

Bør vi begynne å bruke mer enn ren tekst i journalene våre?

Benzodiazepiner og bilkjøring

2010-10-13T22:55:00.001-07:00

Har vært student et par dager igjen. Her er et bilde fra notatene, den øverste lista er grensene for hvor mye benzodiazepiner en pasient kan bruke pr dag og fremdeles oppfylle kravene til førerkort.

Den nederste lista viser doseringer der dispensasjon meget sjelden innvilges. Det ble også bemerket at situasjonen er en helt annen ved bruk av flere medikamenter samtidig.
Brukes både Imovane som sovemedisin og Vival på dagtid bør pasienten slutte med et av preparatene for å kunne fortsette med førerkort.

Benzodiazepiner er medisiner som har blitt brukt mot kortvarige angsttilstander, men som ikke har indikasjon på lang sikt og som har betydelig misbrukspotensiale. Preparatnavn er for eksempel Valium, Vival, Sobril. Zopiklon er Imovane, en mye brukt innsovningstablett.

Wiki!

2010-10-10T02:48:00.001-07:00

En drøm: Tenk om vi fikk til en wiki for skandinaviske leger på vakt som var teknisk tilrettelagt både som webside og app til lesebrett og smarttelefon, rikt illustrert, med tilhørende diskusjonssider, som kanskje til og med kunne bestilles i en kjekk papirhåndboksform.

Utopi? Kanskje, men ikke nødvendigvis. Fagmiljøet rundt en slik wiki kan fort bli så inspirerende at mange vil være med. Noen fastlønnede moderatorer, prestisjefylte årsoppdrag som fagansvarlige, skandinavias beste ukesmøter et par ganger i året.

God eller dårlig idé?
Og hvordan burde en slik wiki være bygget opp, organisert?

Hunskår: 2012

2010-10-09T06:44:00.001-07:00

Og på Eyr kan vi lese at neste utgave av allmennmedisin er planlagt i 2012 både i norsk og svensk utgave. Jeg gleder meg allerede. Håper teksten blir like god i neste utgave, og at vi i tillegg får flere illustrasjoner, figurer og tabeller.

blogg.tidsskriftet.no og www.laegehaandbogen.dk

2010-10-09T04:17:00.000-07:00

Her er to nettadresser jeg har begynt å bruke mye i høst

blogg.tidsskriftet.no
Har fått gleden av å være med på å skrive på Tidsskriftets nye blogg. Mitt første innlegg var om favoritttemaet om valg av håndbøker.

www.laegehaandbogen.dk
Dette er pussig denne høsten: NEL koster nå penger i Norge, samtidig som den danske versjonen ligger åpent tilgjengelig. Det er rapporter fra enkelte sykehus om at den danske siden er sperret der. Herfra er den i alle fall fortsatt åpen. Oppslaget om skulderlidelser er et av mange gode oppslag her.

Nye RA-kriterier

2010-10-06T05:25:00.001-07:00

Hørte det først av en kamerat som skal bli reumatolog: Det er laget nye diagnostiske kriterier for reumatoid artritt. 1987-kriteriene, den gamle lista der fire av syv kriterier må være tilstede går ut.

De nye kriteriene skal være bedre til å fange opp inflammatorisk artritt tidlig i forløpet. Pasientene som blir behandlet riktig tidlig i sykdomsforløpet nå vil ofte unngå den sykdomsutviklingen som fikk RA-pasientene til å utvikle 1987-kriteriene: Erosjonene dukker aldri opp takket være moderne behandlingstegimer.

Norske leger på Twitter

2010-10-04T00:38:00.000-07:00

Her er en liste over norske leger på Twitter, fra månedsskiftet september/oktober 2010.

www.twitter.com/espenrostrup
Lege, forsker og redaktør. Medisiner. Politikk, teknologi, trening.

www.twitter.com/ottgrims
Allmennlege, nå kommuneoverlege? Opptatt av menneskerettigheter, teknologi, musikk,

www.twitter.com/charlottehaug
Redaktør i Tidsskriftet.

www.twitter.com/PerHelgeM
Redaktør i Journalen. Pediater. Politikk, journalistikk, medisin.

www.twitter.com/maasbrenn
Høgskolelektor, turnuslege. Indremedisin, epidemiologi. Internett, undervisning.

www.twitter.com/prebenspandemi
Preben Aavitsland, Folkehelsa. Statsepidemiolog og avdelingsdirektør ved Folkehelseinstituttet. Smittevern og influensa.

www.twitter.com/prebens
Preben Aavitsland privat. Livssyn, skeptisisme, reproduktiv helse mm.

www.twitter.com/toresalte
Medisinstudent, Bergen. Filosofi, Afrika.

www.twitter.com/MariasMetode
Menneske, Kvinne og Lege. helsesaker og mikropolitikk. Maler litt avhvert. Tvitterblandings av alvor og skjemt.

www.twitter.com/jkippers
Fastlege. Oppgavemestring etc.

www.twitter.com/andreasnotveit
Medisinstudent Bergen. Teknologi, studentliv

www.twitter.com/dr_airdoc
Luftambulanselege. Teknologi, luftambulansen.

www.twitter.com/hegegjessing
Leder i YlF. Medisin, fagforeningsarbeid.

www.twitter.com/Twitten_Tei
Kirurg.

www.twitter.com/rrinrrin
Sykehjemslege? Småbarn etc

www.twitter.com/WasimZahid
Kardiolog. Medisin, forebygging, livsstil, religion.

www.twitter.com/OJNilsen
Kirurg.

www.twitter.com/krangelsen
Øyelege.

www.twitter.com/daghanoa
Om presentasjonsteknikk.

PUBLIKASJONER, ANDRE FOLK

www.twitter.com/journalen
Oslo Legeforenings medlemsblad.

www.twitter.com/stinecamilla
nettredaktør hos Tidsskriftet.

www.twitter.com/tidsskriftet

www.twitter.com/hanspfo
Helsebiblioteket.

www.twitter.com/anneaaby
Tidsskriftet.

www.twitter.com/dagensmedisin

www.twitter.com/helsebibliotek

twitter.com/reidarmi
Journalist DN lørdag, har noen helsesaker.

Denne lista har jeg hatt liggende på datamaskinen og oppdatert litt etter litt. Det kan godt ha dukket opp feil underveis, og det er helt sikkert flere jeg har glemt. Nevn det gjerne i kommentarfeltet om du vet om flere eller ser feil.

Calling vs innboks

2010-09-25T02:01:00.000-07:00

Jørn Kippersund skriver i kommentarfeltet på Hege Gjessing sin blogg.

Som allmennlege vil jeg rett som det er ringe og konferere med en sykehusspesialist. Eneste måten å få tak i vedkommende på er at at hun/han blir avbrutt med en calling. De må svare på min forespørsel under press, og jeg har en ubehagelig følelse ved å ha skapt et avbrudd.

Får meg til å begynne å tenke på callingsaken igjen: Jeg synes det er veldig underlig at det ikke er etablert noen konfereringsmetode der tradisjonen er svar innen to-tre timer, så spesialisten kan rydde innboksen på det tidspunktet man allikevel sitter med datamaskinen, og allmennlegen kan få avslutta saker før en går hjem fra jobb.

Sånn driver vi jo på mange arbeidsplasser, hvorfor finnes ikke disse innboksene i helsevesenet? De fleste henvendelsene mellom sykehus og og allmennpraksis er jo ikke akutte. Øyeblikkelige avbrudd gjør arbeidsdagen mye mer stressende, og masse arbeidstid går til å sitte i telefonen for den som ringer eller til å lete etter nærmeste telefon på sykehuset for den som skal ta callingen.

Hvorfor surrogatendepunkter ikke er godt nok.

2010-09-14T09:32:00.000-07:00

Her har vi historien om rosiglitazon (Avandia). Hvorfor surrogatendepunkter ikke er godt nok. Til bruk i undervisning om forskningsmetode, for eksempel.
Licensing drugs for diabetes

Funksjonelle somatiske syndromer og Papers

2010-09-06T02:46:00.000-07:00

To tips:
1) Om du har en stor bunke med PDF-filer du ikke vet hvordan du skal sortere og eier iPhone eller iPad: Sjekk ut Papers. System så du bygger ditt eget PDF-bibliotek, spesiallaget for vitenskapelige artikler. Jeg har begynt så smått med det etter tips fra Espen Rostrup og begynner å bli begeistra. Blant annet har jeg en mappe der jeg sorterer artikler jeg vil lese nøye når jeg får ledig tid. Denne synkroniserer jeg jevnlig med iPhonen - i dag dukka det opp en overraskende time, telefonen er alltid med, dermed er også artikkelbunken alltid med.

2)Lesetips: Management of Functional Somatic Syndromes, en sammendragartikkel fra noen år tilbake som tar for seg sykdommer som fibromyalgi, irritabelt tarmsyndrom, kronisk trøtthetssyndrom. Lancet, tigjengelig i Norge via helsebiblioteket.
Ingressen drar opp noen fengende fellestrekk mellom sykdommene. Ryddig sak som gir inspirasjon til mange diskusjoner. Et spørsmål som surrer rundt i etterkant: Hvem definerer grensene for diagnoser, egentlig?

Kostnadseksplosjon

2010-09-01T00:23:00.001-07:00

Burde mer ressurser settes inn på å finne opp behandlingsmåter som reduserer kostnader, mens de holder kvaliteten konstant eller bare reduserer kvaliteten litt?

Lesetips om dette: New Priorities for Future Biomedical Innovations av Victor R. Fuchs.

Statiner

2010-08-20T03:10:00.000-07:00

Vet jeg har babla mye om Oxford Handbook of Clinical Medicine her. Gir meg ikke med det, bra bok. Her et sitat fra siste utgave (2010) om statiner, har ikke sett dette bedre noe annet sted.

Statins in primary prevention causes side-effects and is expensive.
TOP PRIORITY: Treat all those with known CVD (there is no need to calculate their risk: ipso facto they already have high risk).
2ND PRIORITY: Treat all those with DM (especially if risk of cardiac event >2%/year).
3RD PRIORITY: Those with a 10-year risk of CVD>20%, irrespective of baseline lipid levels.
There is not yet enough data to support a 4th priority of giving statins to all men over 50 and women over 60.

NEL: Kjøp eller ikke kjøp II

2010-08-18T06:01:00.000-07:00

På den annen side er ikke noen tusenlapper så dyrt om en tenker på hvor mye kvalitetssikring som blir gjort ved hjelp av NEL.

Eller hvor mye tid en kan spare på å ha en fast kilde til nesten alle spørsmål. Noen tusenlapper i året er kanskje en grei pris for kuratorarbeidet? Foreløpig har en kombinasjon av www.uptodate.com via Helsebiblioteket og Google gitt alle svarene jeg ellers ville søkt på NEL, men det er litt mer knotete-

NEL: Kjøp eller ikke kjøp

2010-08-16T06:43:00.000-07:00

NEL, www.legehandboka.no er et interessant utgangspunkt for diskusjoner om prising på nett.

Tilgang til NEL i de 6 månedene med turnustid i distrikt vil med tolv måneders bindingstid koste litt over 3000. Like mye som ti eksemplarer av Oxford Handbook of Clinical Specialities for eksempel - den boka holder i flere år.

Foreløpig kjøper jeg ikke NEL-tilgang. Hva gjør andre i allmennpraksis?

Nettkollokvie

2010-08-06T01:38:00.000-07:00

Jeg ønsker meg en t-skjorte der det står "Husk taushetsplikten på Facebook."

Samtidig: Tenk på PBL, klinisk undervisning eller diskusjon med en kollega etter en lang nattevakt. Mye av den beste læringen i våre fag foregår når vi diskuterer pasienthistorier. Internett skaper nye steder for slik læring. Vi kan kollokviere med kollegaer langt vekk mens vi sitter ved vår egen datamaskin. Læring og fagdiskusjon foregår stadig flere steder i diskusjonsforumer og på e-post. Eller synkront med videotelefoni, som Skype.

Er det greit å diskutere kasuistikker på internett? Hvor forsiktige skal vi være med en muntlig beskrivelse der pasienten reduseres til kjønn, avrundet alder og symptomer? Hva med en laboratorieutskrift eller et røntgenbilde? Er det forskjell på internundervisning på et sykehus, offisiell undervisning i regi av et universitet og uformell undervisning der man kollokvierer med kolleger på fritiden?

Skal kasuistikken publiseres skal pasienten samtykke. Men hvor går egentlig grensa for publikasjon? Er en skypediskusjon, fagprat på en passordbeskyttet blogg eller idéutveksling på en e-postliste publisering? Jeg synes vi bør være nøye med taushetsplikten samtidig som vi prøver oss fram med lovende nye måter å lære på.

Trenger du å sende et foredrag live fra din egen datamaskin til personer på mange ulike geografiske steder? Prøv www.ustream.tv

Dette innlegget ble opprinnelig publisert i Journalen 5. august 2010. Som vanlig ønsker jeg meg mer enn gjerne kommentarer og diskusjon. Hva mener kolleger, pasienter, e-læringsfolket og andre om dette temaet?

Tyreoidea

2010-07-23T02:10:00.000-07:00

Kan noen forklare hvorfor salget av tyreoideapreparater har økt jevnt og trutt gjennom de siste tyve årene?

Grafen er i Legemiddelstatistikk 2010:1

Trombolyse igjen

2010-07-21T02:42:00.000-07:00

Fortsetter med noen papirbiter: Trombolyse ved hjerneslag er behandling som brukes rutinemessig på visse typer slagpasienter. Ganske unge pasinetner med relativt store utfall, som kommer til sykehus ganske kort tid etter starten på symptomene. Trombolyse har nylig vært tema i Tidsskriftet, se leder og artikkel fra et nummer i slutten av 2009. Det må tas CT-bilde for å utelukke hjerneblødning før trombolyse gis, som er en av flere årsaker til at det er en del logistiske utfordringer rundt dette.

Vi er nok mange som i hverdagen snakker om at behandlinger enten har indikasjon eller ikke har indikasjon: Trombolyse har indikasjon inntil 3 timer etter symptomstart. Ofte nevnes 4,5 timer etter symptomstart som en mulig indikasjon.

På figuren under vises resultatene ved trombolysebehandling med Alteplase mellom 3 og 4,5 timer etter symptomdebut. 0 er symptomfrihet, 1,2, 3 og 4 er gradvis økende symptomer. 5 er totalt pleietrengende pasient, 6 er dødsfall.

Utklippet er fra en figur i en artikkel der trombolysemateriale er slått sammen, hentet fra denne artikkelen i Lancet som sikkert kommer til å bli masse sitert. Anbefaler interesserte i Norge å gå via Helsebiblioteket til Lancet og se på originalfiguren i sin helhet. Å flette grafen inn i beslutninger om helikoptertransport, usikre anamneser og hvor mange ganger man skal varsle per reelle tilfelle kan gi spennende PBL-oppgaver.

Og dette kan også brukes til å rose NEL. En måned etter publikasjon av denne artikkelen var den utgangspunkt for et tips i NEL, skrevet i tilgjengelig form. Tipset kommer høyt opp når man søker på trombolyse. Månedsferske referanser får man ikke i lærebøker, selv ikke i de engelske bøkene som oppdateres hyppigst.

Det siste året

2010-07-18T04:39:00.001-07:00

Er begeistra over hvordan Paul Chaffey blogger poenger etter at han har lest the Economist. Inspirert av ham lager jeg en liten serie med grafer jeg har revet ut av blader de siste månedene. Denne er fra en artikkel i NEJM og viser hvordan det siste leveåret før dødsfall er ved ulike sykdomsgrupper.

De deler altså eldre pasienter inn i fem grupper etter utviklingen i ADL det siste leveåret. Se originalartikkelen for detaljer, men kort fortalt er det catastrophic, der sykdommen raser i gang de siste to månedene. Accelerated, der funksjonsinnskrenkningen øker raskere og raskere jo nærmere døden kommer. Progressive, der funksjonen blir dårligere måned for måned. Og persistently severe, der pasienten ser ut til å være helt pleietrengende det siste året.

Jeg kan ikke huske å ha sett en slik graf før, og synes denne gir noen poenger om palliative faser. For å forsøke å si noe kort med ord: De fleste som dør har nedsatt daglig funksjon og er syke i det siste leveåret.
De fleste som dør av demens er sterkt pleietrengende det siste året. Hjernen svikter før kroppen. Sykdomsutviklingen øker ofte tempo mot slutten ved kreft. Det er ofte noe eksponentielt over utviklingen av kreft i palliativ fase. Variasjonen er stor ved organsvikt, men få dør av organsvikt uten å ha hatt redusert ADL i flere måneder først. Mange fader ut ved organsvikt.
Og kanskje det tydeligste poenget, som vel også er hovedpoenget i artikkelen: Det er stor variasjon.

Oxford Handbook of Clinical Specialities

2010-07-18T04:22:00.000-07:00

Ny favorittbok til varierte problemstillinger under nattevaktene i sommer: Oxford Handbook of Clinical Specialities. Nesten like god som Oxford Handbook of Clinical Medicine. Presis, nyttig i hverdagen, veldig informasjonstett. Synes kombinasjonen OHCS og OHCM blir betydelig bedre enn Hunskår sin allmennmedisinbok for primærsektorproblemstillinger også i Norge. Kommer nok til å la Allmennmedisin stå mye igjen i bokhylla i høst. Egentlig litt trist, for har alltid hatt Hunskår som en favoritt og trukket fram den og Menneskekroppen som norske medisinske lærebøker på høyt nivå.

På mange områder synes jeg også kombinasjonen OHCS og OHCM er nyttigere enn NEL. Håper å se Oxford-bøkene oversatt og adaptert til norske eller skandinaviske forhold i løpet av årene som kommer.

Neste gang noen spør meg om favorittforfatter tror jeg jeg skal svare Murray Longmore. Vanskelig å vite hvor mye han har skrevet i hvilken bok, men i bøkene der han er med på forfatterlisten trekkes essensen alltid vakkert ut.

Activity requiring repetitive actions, particularly those associated with prolonged muscle contraction, may lead to chronic symptoms. (..) The cost of these injuries in suffering, and hours lost from work, is considerable as treatment of established symptoms is often difficult and may necessitate change in employment - if one is available.

Hvilke håndbøker bruker dere i allmennpraksis?

Sommer

2010-06-13T11:46:00.001-07:00

Tar et par måneder sommerferie fra deler av internett, er tilbake her i august.

Opplevelser med nettet fra det siste året jeg gleder meg til å diskutere i sommer:

1. Å møte folk jeg kjenner fra internett IRL. Gøy. Som mange har beskrevet før: Artig å bare kunne gå rett inn og fortsette diskusjoner man har hatt på nett.

2. iPhone og dermed internett overalt. Også gøy, men lurer på om jeg egentlig trives bedre uten permanent nett.

3. Å få småjobber på papir eller live på grunn av ting gjort på internett. Når blir Google viktigere enn CV når man søker ny jobb?

4. Å lese bøkene på skjerm. Tror faktisk konklusjonen min nå er at Kindle og Stanza på iPhone er bedre enn papir. Lettere. Trenger ikke lys, forstyrrer dermed omgivelsene mindre. Lettere å plukke sitater. Trenger ikke bokmerke.

God sommer til alle!

NEL : 312 kroner i måneden

2010-06-11T05:32:00.000-07:00

I dag så jeg prisen på NEL fra august for første gang. 312 kroner pr måned.

Dagens Medisin skriver videre at 16.000 helsearbeidere har registrert seg, deriblant 3363 allmennleger, 1869 medisinstudenter og 1327 turnusleger. Det skal bli svært spennende å sammenlikne det tallet med antall brukere etter noen måneder som betalingstjeneste. Er også spent på om sykehus, legekontorer, universitetet og høgskoler vil tegne abonnement, eller om vi kommer til å betale som enkeltleger.

Prisen er i grenseland for meg. Om jeg ikke automatisk får tilgang via jobben kommer jeg til å vente med å registrere meg. Det er mange andre verktøy og bøker som er nesten like egnede, de fleste av dem dog på engelsk. Er det bra eller dårlig om vi bruker engelske oppslagstekster i den norske legehverdagen? Hva kommer de 16.000 til å gjøre når de får e-post fra NEL om betaling?

Motiv til t-skjorte

2010-05-27T02:38:00.000-07:00

Lurer på om jeg skal bestille meg en t-skjorte med dette motivet. Synes ikke det er OK å namedroppe sjeldne diagnoser eller diskutere kasuistikker fra sist legevakt på Facebook. Hva mener dere?

Pasienter oppsøker Google og Wikipedia

2010-05-27T00:04:00.000-07:00

Googler du jevnlig sykdommene du arbeider med? Mange pasienter googler sykdommene de har. Et søk på hjerteinfarkt, kreft og mange andre sykdommer gir Wikipedia på toppen av svarlista, som første ikke-kommersielle treff. Artikkelen om kreft ser for eksempel ut til å ha hatt rundt 40.000 oppslag i 2009. Kanskje er Wikipedia i ferd med å bli den viktigste enkeltkilden til pasientinformasjon i Norge?

Hva er en wiki? En wiki er et internettsted der innhold enkelt kan legges til, redigeres og slettes av brukerne. At så mange ulike personer redigerer Wikipedia gjør at leksikonet ofte gir grundig, fersk informasjon om både aktuelle og smale temaer. Under nettleksikon-debattene i vinter har
mange vist fram temaer der Wikipedia har langt nyttigere artikler enn Store Norske Leksikon. Samtidig gjør wikimodellen nettleksikonet sårbart for unøyaktigheter. Jeg fraråder mine studenter å bruke Wikipedia som kilde i skriftlige
oppgaver. Samtidig anbefaler jeg Wikipedia som et sted å starte å lese om et nytt tema.
Mange av helseartiklene i norsk wikipedia nå er av grei kvalitet. Mange steder er det samtidig lett å finne noe som bør forbedres, og det er ganske enkelt å redigere, se
http://bit.ly/wikipediaintro.

Det føles som meningsfullt dugnadsarbeid å resymere faginformasjon fra lukkede portaler og lærebøker, og plassere informasjonen i en åpen tekstsamling som er tilgjengelig overalt og blir mye brukt. Vi kan samtidig formidle lenker videre til gode, norske fagartikler som er åpent tilgjengelige,
for eksempel fra Tidsskriftet eller Folkehelseinstituttet. Mange pasienter vil nok ramle inn fra Google til helsesidene på Wikipedia hver eneste dag også i 2010. Selv har
jeg i alle fall et forsett om å jobbe litt dugnad på Wikipedia neste høst.

Innlegget ble først publisert i Journalen i mai 2010. Ønsker meg som alltid gjerne kommentarer og diskusjon.

Calling

2010-05-23T03:24:00.001-07:00

En calling har en del fordeler : Den er driftssikker, batteriene varer i svært lang tid. Man får litt informasjon før man tar telefonen, nemlig hvilket nummer det ringer fra, noe som ofte hjelper med å grovsortere hvor mye oppkallet haster.

Calling er et greit system når man bruker det meste av dagen på flere ulike kontorer med telefon. Det er imidlertid et irriterende system de dagene man har en travel vaktcalling og samtidig bruker mye av arbeidsdagen på steder der det ikke er telefon i tjue sekunders avstand. Kunne vi lage et system som gir færre problemer med avbrytelser?

Disketten lever fortsatt i helse-Norge. Når blir den siste callingen tatt ut av bruk, og hva slags system kommer til å avløse den?

Hvorfor koder vi?

2010-05-14T06:06:00.000-07:00

(..) I et slikt system brukes mye ressurser på å sette riktige diagnoser for å ikke miste inntekter. Avstanden er ikke lang til ren markedstenkning, der "lønnsomme" diagnoser er de mest populære, mens de pasientene med de minst lønnsomme diagnosene prioriteres nederst på ventelistene. Hvorfor har vi ikke tall som viser om dette systemet virkelig lønner seg? (..)

Løsrevet sitat fra debattinnlegg i Dagens Medisin 12. mai 2010 fra Gullestad, Boye og Kjekshus

Koding føles ofte som meningsløst arbeid. Mange minutter hver dag brukes til å slå opp i kodebøker for å finne fram til grupper å sortere pasienten i. Tidsbruken begrunnes vanligvis med at det er nødvendig for sykehusets økonomi å kode riktig.

Men på mer overordnede plan : Kan det virkelig være god økonomi å bruke masse legetid til dette? Det finnes andre ting vi er opplært til å kunne bedre.

Nårvi nå først skal kode trengs det brukervennlige systemer for å gjøre det. http://finnkode.kith.no er et bra alternativ. Bare synd internett ikke er raskere og lettere tilgjengelig i sykehushverdagen. De minuttene det tar å komme inn på Internet Explorer gjør ofte at det allikevel ender med tidsrøvende oppslag i bøkene.

Andre tips om effektive måter for å finne ICD-10 og NCMP/NCSP-koder?

Bingo til legemiddellunsj

2010-05-13T05:18:00.001-07:00

I stedet for å rope "bingo" vinner første person ferdig retten til å calle seg selv fra mobiltelefonen.

Bygdelege

2010-05-06T08:12:00.000-07:00

Jeg tror denne forklaringen fra Anne Stubdal om hvorfor det er vanskelig å rekruttere unge leger til bygdene er helt riktig. Det handler om 1) Levelig legevaktbelastning og 2) arbeid for ektefelle.

For det første er det nok nødvendig å få på plass mer levelige legevaktordninger om man skal klare å rekruttere til distriktene. Unge leger ønsker et annet liv enn forrige generasjon både kunne og ville ha. De vil ikke ha større arbeidsbelastning enn man finner i andre yrker, og de ønsker muligheter for faglig utvikling. Ofte er det heller ikke jobb her til ektefelle eller samboer, og det blir dessverre avgjørende for at leger vi nesten har klart å rekruttere hit, likevel ikke blir.

Plukka fra intervju i denne ukas nummer av Tidsskriftet. Hele intervjuet her.

Medical Matters

2010-04-28T09:59:00.000-07:00

Husker ikke om jeg har nevnt den før, men her er en favorittpodcast : Medical Matters. Allmennpraktiker Mark Porter lager halvtimes programmer om medisinske temaer. De to siste om diabetiske føtter og jernmangelanemi.

Lærerikt for en ung lege, sikkert givende for pasienter, pårørende og andre interesserte også.

http://www.bbc.co.uk/podcasts/series/medmatters

Midnit

2010-04-22T12:39:00.000-07:00

Når en har gått seg fast i et spor som ikke stemmer, må ta fem skritt tilbake og tenke virkelig overordnet diagnostisk er denne fin å bruke.

Passer symptomene best til noe traumatisk? En infeksjon? Noe inflammatorisk?
Hva med en norsk variant av denne?

Behandlingsoppskriftene

2010-04-01T09:20:00.000-07:00

Jeg tenkte en gang på å jobbe videre med denne teksten så den ble til en akseptabel kronikk, men fant aldri krefter til det. Her er i alle fall mine refleksjoner i etterkant av fjorårets NEL-debatt.

Mye av behandlingen vi unge leger setter i gang er basert på oppskrifter vi finner i fagtekster. NEL er mye brukt. Legemiddelhåndboka er mye brukt. Noen går rundt med engelske håndbøker i frakkelommene, andre ringer alltid til en bakvakt. Vi slår opp i felleskatalogen, stoler på ting vi husker fra forelesninger, noen steder finnes det aksepterte lokale prosedyrer.

Å ha oppskriftstekstene på en smarttelefon, som stadig flere har, gjør at vi sparer vekt, gjør teksten søkbar, lett å oppdatere kontinuerlig, det er ingen reell begrensning i mengde tekst og alle tekstene er tilgjengelige både under visitten og i akuttmottaket uten å måtte gå med tunge frakkelommer.

Etter at NEL tapte anbudskonkurransen fra Helsebiblioteket i slutten av 2009 fikk vi en medisinsk slektning av SNL-debatten som viser hvor viktig plass disse oppskriftstekstene har fått i vår arbeidshverdag med overveldende mengder informasjon. Irritasjonen over å miste den vanlige adgangen til oppskriftsboka gjorde at mange tause lesere på Eyr plutselig dukka sinte opp.

Hvem skal lage behandlingsoppskriftene?
Oversatt og adaptert engelskspråklig, retningslinjer fra sykehus, universitetene, norske forlag, engelske forlag, en wiki, NEL, Legemiddelhåndboka - det er mange gode muligheter, det finnes mange gode tekster tilgjengelig nå, mangfold og konkurranse er fint, men alle tekstene vi kan få på telefonene, datamaskinene, i frakkelommene i dag har sine lett synlige mangler.

Hva trenger vi unge leger for å kunne tilby riktigst, best mulig medisin også når vi støter på problemstillinger vi aldri har møtt før? Hva trenger vi når vi blir erfarne for å håndtere uvanlige problemstillinger, for å kunne spontanoppdatere oss på nye endringer i grenseområdene av vårt fagfelt på stedet og tidspunktet der det trengs?

Jeg mener det vi trenger oftest er tekster som kan leses på to og et halvt minutt. Som er så ryddige i oppsettet at de kan brukes mens pasienten sitter hos oss. Tekster som er oppdaterte og riktige. Metaanalyser er for uleselige ute i jungelen. Læreboka i allmennmedisin blir fort for gammel og boka er tung. Legevakthåndboka er et alternativ på legevakt, men er ikke ny hver måned.

NEL er kanskje det beste alternativet akkurat nå og brukes nok mest. Engelske håndbøker er ikke skrevet på norsk. Clinical Evidence er ikke på norsk og ikke tilpasset norske forhold, og blir blant annet derfor for utilgjengelig på en stressende vakt. Up to date er også fremmedspråklig.

Vi trenger noe som kan brukes i hverdagen
Vi trenger noe som fungerer i jungelen i primærsektoren, der imponerende generalister tar mange og viktige medisinske beslutninger, noe som fungerer på sykehus når en turnuslege skal ta en liten beslutning en natt, eller når en grenspesialist skal gi et råd om noe litt utenfor hennes hovedkompetanseområde.

Det er lang vei fra en metaanalyse eller en engelsk oversiktstekst til implementeringen i norske forhold når en turnuslege ankommer sliten på sykehjemmet en kveld.

Vi trenger korte, presise, riktige, enkle tekster
Jeg håper kloke norske klinikere med mye hverdagserfaring, god skriveevne og topp pedagogiske evner bevilges mye tid til å skrive og flikke på slike tekster i løpet av den neste førti årene. I stedet for at hvert nes skal ha tre rotete retningslinjer for hver vanlige tilstand burde de beste tekstene kanskje gjøres enda bedre med kontinuerlig oppdatering etter de nyeste metaanalysene og fortløpende nedkorting fra kritiske konsulenter som fjerner unødvendig innhold fra tekstene.

En hører av og til nevnt at behandlingsoppskrifter kan inneholde en diskusjon rundt oppskriftene. Wiki-ideen er vakker, men jeg tror det trengs tydelige redaktører for å heve slike oppskrifter til toppnivået.

Vi ser at gode behandlingsoppskrifter er svært viktige for kvaliteten i hverdagen. Kanskje er redaktørarbeid med slike blant det mest meningsfulle arbeidet de beste klinikerne kan drive med? Å finansiere arbeid med slike er kanskje blant det mest meningsfulle og kostnadseffektive vi kan bruke helsebudsjetter til?

Medisiner på vei opp og ned

2010-03-24T14:58:00.001-07:00

Legemiddelforbruket i Norge 2005-2009 er ukas kilde til funfacts her i strøket. Noen medisiner har økt mye i bruk de sist fem årene, andre har blitt seponert hos mange.

To kjente historier er Tamiflu og Ritalin. Det ble solgt 300 ganger så mye Tamiflu i 2009 som i 2008. Mens bruken av Metylfenidat, blant annet kjent som Ritalin og brukt mot ADHD har økt fra 3,22 DDD/1000/dag i 05 til 5,74 DDD/1000/dag i 09.

Metformin går litt opp. Digitalis går ned. Tiazider går opp. Burinex går opp på bekostning av Furix. Atacand går ganske mye opp. Statiner går opp. Levaxin fortsetter jevnt og trutt oppover (pussig) Paralgin Forte faller såvidt. Oxynorm/oxycontin ser ut til å øke, nok på bekostning av morfin. Tramadol øker. Benzodiazepiner faller såvidt.

Hver av disse kan fylle en lunsjdiskusjon. Om noen som leser her har tolkningsforslag til noen av endringene de siste fem årene, del dem mer enn gjerne i kommentarfeltet!